WNIOSEK O UZGODNIENIE SYTUOWANIA PROJEKTOWANYCH

.................................................
Miejscowość i data
STAROSTWO POWIATOWE
w ZAMBROWIE
Powiatowy Ośrodek Dokumentacji
Geodezyjnej i Kartograficznej
18-300 Zambrów ul.Fabryczna 3
Oznaczenie kancelaryjne wniosku:……………………………………
Dz.zam……………………………….
(wypełnia adresat wniosku)
WNIOSEK O UZGODNIENIE SYTUOWANIA PROJEKTOWANYCH SIECI
UZBROJENIA TERENU
WNIOSKODAWCA (Imię i nazwisko, Nazwa, adres, dane kontaktowe)
…………………..............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..........
telefon..................................................................e-mail.........................................................
Dane identyfikujące obszar, którego dotyczy wniosek:
Gmina:……………………….. obręb ewid………………………………………..………..
Miejscowość………………………………... nr działek……………………..………..……
Dane identyfikujące przedmiot uzgodnienia:
Rodzaj projektowanego przewodu:
sieć/przyłącze……………………………
- wodociąg
- centralne ogrzewanie
- energetyka
- telekomunikacja
- kanalizacja sanitarna/deszczowa
- gazociąg
- inne …………………………………………………………………………….
Dane do wydania Dokumentu Naliczenia Opłaty, jeżeli są inne niż dane wnioskodawcy:
Imię i Nazwisko/nazwa……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Adres:………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
NIP…………………………………………………..
telefon……………………………….
e-mail…………………………………
Sposób odbioru dokumentacji:
Odbiór osobisty w siedzibie organu
Wysyłka na adres: wnioskodawcy
inny:…………………………………………………………..
………………..…………………………………………..
………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Do wniosku załączam:
Projekt zawierający usytuowanie projektowanych sieci szt (min 2
sztuki)………………………………….
Inne dokumenty*:
1. Wypis i wyrys z planu zagospodarowania przestrzennego, decyzja o warunkach zabudowy
z zał. graficznym (ostateczna) lub decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu
publicznego
2. Warunki techniczne instytucji branżowych
3. Uzgodnienia branżowe na przyłącza i sieci oraz drogi
4. wykaz współrzędnych punktów załamań projektowanych urządzeń lub forma numeryczna
projektu w formacie EWMAPA, SWDE, DXF lub innych które będą czytane przez
program za pomocą którego prowadzi się mapę numeryczną w PODGiK, w
obowiązującym układzie współrzędnych.
*niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na otrzymywanie informacji dotyczących
rozpatrywania niniejszego wniosku drogą telefoniczna lub poprzez podany adres mailowy.
Zgłaszam żądanie/ nie zgłaszam żądania wydania odpisu protokołu narady
koordynacyjnej, której przedmiotem było rozpatrzenie niniejszego wniosku.
………….......................................
podpis osoby składającej wniosek
Potwierdzam odbiór dokumentacji projektowej
…………………………………………………………………………….