(Microsoft Word Viewer - KARTA ZG\243OSZENIA DZIECKA DO

Zał cznik Nr 2 do Procedury przyjmowania dzieci do Przedszkola Nr 8 w Sopocie
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 8
W SOPOCIE
Prosz o przyj cie................................................................................................................................
ur................................................ w ....................................................................................................
do przedszkola na .......... godzin dziennie i .............. posiłki od dnia................................................
Adres zamieszkania /z kodem pocztowym/ dziecka :
………...................................................................................................................................................
Adres zameldowania dziecka:
................................................................................................................................................................
PESEL dziecka......................................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych/:
..............................................................................................................................................................
Miejsce pracy i telefony kontaktowe:
Matka/opiekun prawny /.......................................................................................................................
Ojciec/opiekun prawny /.......................................................................................................................
Dodatkowe informacje o stanie zdrowia dziecka, np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, itp.
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Wyra am yczenie organizacji nauki religii w przedszkolu oraz uczestnictwa w niej
mojego dziecka.
a/ tak
b/ nie *
Kolejne preferowane przedszkola/e dla zgłaszanego dziecka :
2.......................................................................................................................................
3.......................................................................................................................................
O wiadczam, e podane w karcie informacje s zgodne ze stanem faktycznym.
Zobowi zuj si do:
- przestrzegania postanowie statutu przedszkola,
- regularnego i terminowego uiszczania opłaty za przedszkole.
Podane dane osobowe podlegaj ochronie zgodnie z ustaw o ochronie danych osobowych
/Dz. U. Nr 97 z dnia 29 pa dziernika 1997 r, z pó n. zmianami /.
Sopot, dnia...........................................
.......................................................................
/ podpis rodzica/opiekuna prawnego /
Decyzja Dyrektora lub Komisji Kwalifikacyjnej:
W dniu …………………. dziecko………………………………………………………………………….
zostało przyj te/ nie przyj te * do placówki.
Uzasadnienie (wypełnia si tylko w przypadku nie przyj cia dziecka do placówki, nale y wpisa powód
negatywnej decyzji ).
……………………………………………………………………………………………………………….
*niepotrzebne skre li
Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej :
Podpis i piecz
Dyrektora