1. Zgadzam się na uczestnictwo mojego dziecka

OŚWIADCZENIE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW UCZNIÓW
II LO im. ADAMA MICKIEWICZA W SŁUPSKU, BIORACYCH UDZIAŁ W STUDNIÓWCE
2014 r.
1. Zgadzam się na uczestnictwo mojego dziecka ..........……………………………………………,
imię i nazwisko
uczęszczającego do klasy ........................, w studniówce 17 stycznia 2014 r.
1. Zapoznałam/em* się z regulaminem studniówki w II LO im. Adama Mickiewicza w
Słupsku i go akceptuję.
2. W razie niewłaściwego zachowania mojego córki/syna* podczas studniówki, zobowiązuję
się do niezwłocznej interwencji i zabrania mojego dziecka z imprezy.
3. Informuję, że moje dziecko będzie uczestniczyć w studniówce bez osoby towarzyszącej/z
osobą towarzyszącą*.
W razie niewłaściwego zachowania osoby towarzyszącej mojemu dziecku, zobowiązuję się
do niezwłocznej interwencji i zabrania osoby towarzyszącej z imprezy.
4. Oświadczam, że odbiorę córkę/syna* z imprezy/moje dziecko wróci do domu
samodzielnie*.
………………………………….....................................
numer telefonu rodzica
………………………………….....................................
adres zamieszkania dziecka
……………………………………….............................
czytelny podpis rodzica/opiekuna
*niepotrzebne skreślić
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dane osoby towarzyszącej
Imię i nazwisko……………………………………………………….
PESEL…………………………………………………………………
Miejsce nauki/pracy……………………………………………………