UA.I.- 4 Wniosek o wynajem lokalu w zasobie mieszkaniowym

UA.I.- 4
Wniosek o wynajem lokalu w zasobie mieszkaniowym
Gminy Knurów
.............................................................. .........................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(telefon)
Wydanie: 1
Data: 13.07.2009r.
Nr rejestru wniosków...............................................
Nr sprawy ...............................................................
.................................................................
( adres faktycznego zamieszkania, kod
miejscowość, ulica, nr domu nr mieszkania )
URZĄD MIASTA KNURÓW
..................................................................
(adres zameldowania na pobyt stały)
..................................................................
( adres zameldowania na pobyt czasowy)
DATA WPŁYWU :
WNIOSEK O WYNAJEM LOKALU W ZASOBIE MIESZKANIOWYM GMINY KNURÓW
I.
Zwracam się o umieszczenie w wykazie osób zakwalifikowanych do wynajmu lokalu mieszkalnego w roku
................ i wynajem mieszkania jednopokojowego, dwupokojowego lub lokalu socjalnego *) z tytułu:
§.......................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
zmiana dnia ........................................ § ...................... .............................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
II.
Zwracam się o wynajem lokalu w trybie poza wykazami lub potwierdzenie uprawnień do zajmowanego
lokalu *) z tytułu:
§.....................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
III.
Do wspólnego zamieszkania zgłaszam osoby:
Data urodzenia
Lp.
Imię i nazwisko
Stosunek
do
wnioskodawcy
Stan
cywilny
4
5
Nr pesel
1
2
3
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że na
podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
wyrażam zgodę na przetwarzanie (np.
zbieranie, utrwalanie, przechowywanie,
zmienianie lub udostępnianie) danych
osobowych w trybie obowiązującego prawa
gminnego, w związku ze złożonym wnioskiem
o wynajem gminnego lokalu mieszkalnego.
Zostałem poinformowany o prawie wglądu do
swoich danych osobowych, ich poprawiania
i ochrony zgodnie z w/w ustawą
6
Podpis
1.
Nr dokumentu tożsamości
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
UA.I.-4
Wniosek o wynajem lokalu w zasobie mieszkaniowym
Gminy Knurów
Strona 1 z 4