82,0k - mediacje.lex.pl

WNIOSEK O NADANIE NUMERU PESEL
I.
Wnioskodawca: ....................................................................................................................................................
(imi i nazwisko osoby sk!adaj"cej wniosek)
......................................................................................................................................................................
(adres do korespondencji osoby sk!adaj"cej wniosek)
II. Dane osoby, której wniosek dotyczy:
'
01. Nazwisko:
02. Imi pierwsze:
03. Imi drugie:
04. Imiona kolejne:
05. Data urodzenia (dzie!-miesi"c-rok):
-
06. P#e$ (M - m %czyzna
K - kobieta):
-
07. Kraj urodzenia:
08. Kraj miejsca zamieszkania:
09. Obywatelstwo lub status bezpa!stwowca:
10. Seria i numer ostatnio wydanego paszportu obywatela polskiego:
11. Data wa%no&ci paszportu (dzie!-miesi"c-rok):
-
12. Seria i numer dokumentu podró%y cudzoziemca lub innego dokumentu
potwierdzaj"cego to%samo&$ i obywatelstwo:
-
13. Data wa%no&ci dokumentu (dzie!-miesi"c-rok):
-
-
III. Dodatkowe dane osoby, której wniosek dotyczy, oraz dane jej rodziców:1)
14. Nazwisko rodowe:
15. Miejsce urodzenia (nazwa miejscowo ci):
16. Numer aktu urodzenia:
17. Nazwa urz!du stanu cywilnego, w którym zosta" sporz#dzony akt urodzenia:
......................................................................................................................................................................
18. Imi! ojca pierwsze:
19. Nazwisko rodowe ojca:
20. Imi! matki pierwsze:
21. Nazwisko rodowe matki:
22. Seria i numer ostatnio wydanego dowodu osobistego obywatela polskiego:
23. Data wa$no ci dowodu osobistego (dzie%-miesi#c-rok):
-
-
24. Nazwa organu, który wyda" dowód osobisty obywatela polskiego:
......................................................................................................................................................................
IV. Dane o stanie cywilnym osoby, której wniosek dotyczy:1)
25. Stan cywilny (1 - kawaler, 2 - panna, 3 - onaty, 4 - zam! na, 5 - rozwiedziony, 6 - rozwiedziona, 7 - wdowiec, 8 - wdowa):
26. Imi! ma" onka2):
27. Nazwisko rodowe ma" onka2):
28. Numer PESEL ma" onka2):
29. Data zawarcia zwi#zku ma" e$skiego albo data rozwi#zania/uniewa nienia zwi#zku ma" e$skiego, albo data zgonu ma" onka, albo data znalezienia jego zw"ok3)
(dzie$-miesi#c-rok):
-
-
30. Numer aktu ma" e$stwa albo sygnatura akt s#du, który rozwi#za"/uniewa ni" ma" e$stwo, albo numer aktu zgonu ma" onka3):
31. Nazwa urz!du stanu cywilnego, w którym sporz#dzono akt ma" e$stwa albo akt zgonu, albo oznaczenie s#du, który rozwi#za"/uniewa ni" ma" e$stwo3):
......................................................................................................................................................................
V. Podstawa prawna upowa niaj!ca do otrzymania numeru PESEL – wskazanie przepisu, z którego
wynika obowi!zek posiadania numeru PESEL:
……...............................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
VI.
Forma przekazania wnioskodawcy powiadomienia o nadaniu numeru PESEL:4)
32. Forma powiadomienia:
PISEMNA
DOKUMENT ELEKTRONICZNY
33. Adres poczty elektronicznej wnioskodawcy:
Podpis wnioskodawcy
Data z"o enia wniosku (dzie$-miesi#c-rok)
-
-
POUCZENIE
Wniosek nale y wype"ni# w j$zyku polskim, komputerowo (maszynowo) lub pismem odr$cznym, kolorem niebieskim lub czarnym,
drukowanymi literami.
!"
2"
="
>"
#$%& '(!) *&"&+( ,-'& .# ,/.0$%'&1
#$%& '(! 3 %45$%-,67 3.6-5-'(- 3 %/+7 '4 28 .0-'7 9$3(+'&:/ /5'-95/'&:/ +(95;-<( = ( >1
?(&3 -%9(3& .64&%+(!1
# -%9(3& 5-5'-95$!1