ZGŁOSZENIE wymeldowania z pobytu stałego

ZGIOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAtEGO
19.
ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAtEGO
Zgloszenie nalezy wypetnic l<omputerowo ( m a s z y n o w o ) lub p i s m e m odr^cznym, czytelnie, d r u k o w a n y m j
(MIEJSCOWOSe - DZIELNICA, GMINA, WOJEWODZTWO, KOD POaTOWY]
literami.
(ULICA, NUMER DOMU, NUMER LOKALU)
I.
NUMER PE5EL
2.
PtEd (zaznaezyc wlasciwe)
K
NAZWA K R A J U , DO KT6REG0 OSOBA ZGtASZA WYJAZD NA STAtE (wypelnia osoba zglaszojqco wyjazd poza granice
3.
NAZWISKO
4.
IMI( PIERWSZE
5.
KOLEJNE IMIONA
6.
NAZWISKO RODOWE
7.
NAZWISKA POPRZEDNIE
8.
IMIONA POPRZEDNIE
9.
IMI^ OJCA
10. NAZWISKO RODOWE OJCA
II.
IMI? MATKI
12. NAZWISKO RODOWE MATKI
13.
DATA URODZENIA (dzieii- miesiqc-rok)
14.
MIEISCE URODZENIA (nazwa miejscowosci)
15.
OBYWATELSTWO
16.
STAN CYWILNY (zaznaayc wlasciwe]
1. kawaler
2. panna
M
Rzeczypospoiitej
PolskieJ)
S T W I E R D Z A M WIARYGODNOid POWYZSZYCH DANYCH
(miejscowosc, data)
(wtasnor^czny, czytelny podpis osoby zg^aszaj^cej, a w przypadku Petnomocnika
- seria i numer dokumentu stwierdzaj^cego tozsamosc)
ZGtOSZENIE P R Z Y J ^ T O
3. zonaty
4.zam;zna
(data i podpis urzqdnika przyjmujqcego zgtoszenie)
S.wdowiec
6. wdowa
7. rozwiedziony
8. rozwiedziona
17.
IMI^ I NAZWISKO MAtZONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE (wypelnia osoba pozostajqca w zwiqzlcu malzehsliim)
18.
DOKUMENT STWIERDZAJACY TOZSAMO^d
(RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJACEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAZNOSCI]