MP zgoda nagranie wywiady muzea
Transkrypt
MP zgoda nagranie wywiady muzea
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WYWIADU/NAGRANIA Obserwatorium kultury: Muzea prywatne, kolekcje lokalne. Badanie nowej przestrzeni kulturowej Imię: ............................................................................................... Nazwisko: ...................................................................................... Data urodzenia: .............................................................................. Adres zamieszkania (kraj, miejscowość, ulica) ............................................. ......................................................................................................... Numer telefonu (z kierunkowym)…………………………………………………………………… Wyrażam niniejszym zgodę na wykorzystanie przez Fundację Ari Ari, mojej relacji, danych zawartych w kwestionariuszu/wywiadzie, nagrań z moim udziałem - do celów dokumentalnych, naukowych, wystawienniczych i publikacyjnych (także za pośrednictwem Internetu). Data Podpis Osoba nagrywająca: Fundacja Ari Ari | ul. T. Boya – Żeleńskiego 6/77 | 85-858 Bydgoszcz +48 668 289 915 | www.ariari.org | [email protected] | KRS 0000314197