mnemonic - Alexian Brothers Health System

Wniosek o pomoc finansową
*** Aby złożyć wniosek o sfinansowanie całości lub części opłaty za świadczenia medyczne, należy wypełnić ten formularz i przekazać
go do szpitala osobiście, pocztą tradycyjną, pocztą elektroniczną lub faksem przed upływem 60 dni od daty wypisu lub korzystania ze
świadczenia ambulatoryjnego ***
Prosimy przekazać do:
AMITA Health PFS
Attention: Assistance Department
3040 Salt Creek Lane
Arlington Heights, IL 60005
M OŻLI W E, ŻE W N I OSKODAW CY P RZYSŁUGUJE CAŁK OW I TE LUB CZĘŚCI OW E ZW OLN I EN I E Z OPŁAT ZA ŚW I ADCZEN I A
M EDYCZN E. N a podstaw ie inform acji udzielonych w tym form ularzu AM I TA Health określi, czy przysługują św iadczenia
bezpłatne, ulgow e lub zapom ogi z innych publicznych program ów w spom agających finansow anie opieki m edycznej.
Prosim y złożyć ten w niosek w szpitalu.
NUMER UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO (SSN) NIE JEST WYMAGANY DO ZWOLNIENIA Z CAŁOŚCI LUB CZĘŚCI OPŁAT OD WNIOSKODAWCÓW NIEUBEZPIECZONYCH.
Numer ubezpieczenia społecznego jest jednak wymagany w niektórych programach publicznych, w tym w programie Medicaid. Podanie numeru ubezpieczenia społecznego
nie jest wymagane, ale pomoże szpitalowi w określeniu, czy wnioskodawca kwalifikuje się do programów pomocy.
Aby uzyskać pomoc o jak największej wartości, należy przedstawić wszystkie dokumenty.
Poniżej znajduje się lista ważnych informacji, które należy wziąć pod uwagę, składając wniosek o pomoc finansową.
WAŻNE INFORMACJE:
Uprawnienia do pomocy określone zostaną na podstawie liczby osób w rodzinie i przychodów rodziny, zgodnie z metodą obliczeń określoną
w federalnych wytycznych ws. ubóstwa (Federal Poverty Guidelines) opublikowanych w federalnym Dzienniku ustaw (Federal Register).
Pomoc finansowa, której dotyczy weryfikacja uprawnień, nie obejmuje kosztów szpitalnych pakietów kosmetycznych, procedur
medycznych rozliczanych wg cen pakietowych, faktur wystawionych przez lekarzy ani faktur wystawionych przez innych usługodawców.
WYMAGANE UDOKUMENTOWANIE DOCHODÓW:
Do określenia rocznego dochodu brutto potrzebne są dokumenty wymienione poniżej. Jeśli którekolw iek z w ym aganych
dokum entów są niedostępne, prosim y dołączyć pism o z w yjaśnieniem , dlaczego nie m ożna przedstaw ić ich kopii do
w eryfikacji upraw nień.

Kopia wystawionego przez administrację państwową dowodu tożsamości Poręczyciela.

Ostatni pasek/wyciąg z wypłaty wynagrodzenia pacjenta/poręczyciela i współmałżonka

Dokumenty potwierdzające wszelkie inne dochody — pismo z informacją o przyznaniu za dany rok pomocy społecznej, pismo
z potwierdzeniem statusu osoby bezrobotnej, księga rachunkowa przedsiębiorstwa (w przypadku osób samozatrudnionych)
i/lub zaświadczenie o dochodach od pracodawcy

Kopia wszystkich stron ostatniego federalnego zeznania podatkowego
o Aby uzyskać bezpłatną kopię swojego zeznania podatkowego, należy zadzwonić pod numer 800-908-9946 IRS.gov
i kliknąć opcję „Order a Transcript” (Zamów odpis). Kopia zostanie przysłana pocztą w terminie od 10 dni do 2 tygodni.

Kompletne wyciągi ze wszystkich rachunków (czekowych, oszczędnościowych, depozytów terminowych i kont w kasach kredytowych)

Podpisane oświadczenie o pokrywaniu kosztów mieszkania i wyżywienia, jeśli inne osoba pokrywa w całości lub w części
bieżące koszty utrzymania wnioskodawcy.
PYTANIA?
Zapraszamy do kontaktu pod numerem 866-690-3370.
Pytania w sprawie wniosku można też przesyłać pocztą e-mail na adres:
[email protected]
Nr faksu 847-393-7918
1
Rev. Jan 2015
WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO POMOCY FINANSOWEJ
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA: ________________________ IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA: _______________
NUMERY KONT: ____________________________________________________________________
Wnioskodawca - Imię i nazwisko ____________________________ Telefon Stacjonarny ______________ Komórkowy ___________
Adres _______________________________________________________________________________________________________
Numer ubezpieczenia społecznego (SSN) Wnioskodawcy: ________________________________ Data urodzenia ________________
Pracodawca Wnioskodawcy: ___________________________________________________ Numer Pracodawcy _________________
Adres Pracodawcy _____________________________________________________________________________________________
Dochód brutto Wnioskodawcy za ubiegły rok
Dochód brutto Wnioskodawcy za ubiegłe trzy miesiące
Imię i nazwisko współmałżonka _____________________________ Telefon Stacjonarny______________ Komórkowy ___________
Numer ubezpieczenia społecznego (SSN) Współmałżonka: ________________________________ Data urodzenia _______________
Pracodawca Współmałżonka: ___________________________________________________ Numer telefonu ____________________
Adres Pracodawcy _____________________________________________________________________________________________
Dochód brutto Współmałżonka za ubiegły rok
Dochód brutto Współmałżonka za ubiegłe trzy miesiące
Niezatrudniony/-a? - Data ostatniego dnia zatrudnienia? _____________ Czy u byłego pracodawcy wnioskodawca był ubezpieczony? ______
Jeśli wnioskodawca nie jest obecnie zatrudniony, proszę na odwrocie opisać źródła funduszy na koszty utrzymania.
Proszę wymienić wszystkich członków rodziny mieszkających z wnioskodawcą.
Imię i nazwisko
Wiek
Relacja
Oświadczam, że informacje w tym wniosku są wedle mojej najlepszej wiedzy prawdziwe i poprawne. Będę ubiegać się o wszelką pomoc
stanową, federalną lub lokalną, jaka może mi przysługiwać, aby uzyskać środki na zapłacenie tej należności wobec szpitala. Rozumiem,
że szpital może zweryfikować podane tutaj informacje i upoważniam szpital do kontaktowania się z osobami trzecimi w celu weryfikacji
prawdziwości i poprawności informacji podanych we wniosku. Rozumiem, że świadome podanie we wniosku informacji nieprawdziwych
wyklucza uprawnienia do pomocy finansowej, może spowodować wycofanie przyznanej już pomocy finansowej i obciążenie mnie
należnością wobec szpitala.
________________________________________________________________________
Imię i nazwisko (czytelnie):
________________________________________________________________________
Podpis
Data
2
Rev. Jan 2015
*** WYPEŁNIĆ TYLKO WTEDY, GDY INNA OSOBA PONOSI
BIEŻĄCE KOSZTY UTRZYMANIA WNIOSKODAWCY ***
OŚWIADCZENIE O MIESZKANIU I WYŻYWIENIU
*** Wypełnia osoba udzielająca pomocy pacjentowi i/lub rodzinie pacjenta ***
Imię i nazwisko pacjenta: __________________________________________________________________
Imię i nazwisko osoby ponoszącej koszty utrzymania pacjenta. _________________________________________________________
Adres powyższej osoby _________________________________________________________________________________________
Nr telefonu - Dom ______________________ Praca ______________________ Komórkowy _________________________________
Relacja z pacjentem: _______________________________________________________
Do tej pory zapewniam/opłacam:
□ Mieszkanie i wyżywienie
□ Transport, raty kredytu na samochód, ubezpieczenie samochodu, benzynę itp.
□ Leki
□ Odzież
□ Spłaty karty kredytowej
□ Wydatki szkolne
□ Inne, proszę opisać: ______________________________
Pomagam pacjentowi finansowo od ________________________________________________________ .
Mogę nadal zapewniać powyższej osobie mieszkanie i wyżywienie, ale nie mogę w całości ani częściowo pokrywać
jego/jej wydatków medycznych.
______________________________________________________________________
Podpis
3
_____________
Data
Rev. Jan 2015