Wniosek pożyczkobiorcy/kredytobiorcy o restrukturyzację zadłużenia
Transkrypt
Wniosek pożyczkobiorcy/kredytobiorcy o restrukturyzację zadłużenia
Wniosek pożyczkobiorcy/kredytobiorcy o restrukturyzację zadłużenia I. Dotyczy umowy pożyczki/kredytu (nr, z dnia, zabezpieczenie): 1. 2. 3. II. Powód złożenia wniosku: ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ III. Dane osobowe wnioskodawcy: Nr członkowski:_______________ Nazwisko:____________________________ Imiona:_________________________ Seria i nr dowodu osobistego: _____________________________________ PESEL: Adres korespondencyjny: Ulica:_____________________________ Nr domu:__________ Nr mieszkania:_____________ Kod:_____________________ Miasto:__________________________ Województwo:____________________ Telefon kontaktowy:___________________ E-mail:________________________________________________________________________________________________ IV. Dochody wnioskodawcy z tytułu (należy odznaczyć właściwe pole): □ umowy o pracę , zlecenia □ gospodarstwa rolnego □ emerytury □ renty do dnia__________ □ działalności gospodarczej □ brak dochodu □ inne_______________________ Dochód netto wnioskodawcy (PLN) ___________________________ V. Dochody współmałżonka z tytułu (należy odznaczyć właściwe pole): □ umowy o pracę , zlecenia □ gospodarstwa rolnego □ emerytury □ renty do dnia__________ □ działalności gospodarczej □ brak dochodu □ inne_______________________ □ nie dotyczy Dochód netto współmałżonka/członka gospodarstwa domowego(PLN) _____________________________ VI. Zobowiązania finansowe wnioskodawcy: Lp. Rodzaj (kredyt, karta kredytowa, linia pożyczkowa, debet , alimenty) Gdzie (nazwa banku lub innej instytucji) Rata miesięczna Saldo zadłużenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. VII. Przeterminowane zobowiązania (np. z tytułu opłat w spółdzielni mieszkaniowej, OPEC-u, energii elektrycznej, telewizji kablowej, telefonu itp.): Lp. RODZAJ ZOBOWIĄZANIA WYSOKOŚĆ ZOBOWIĄZANIA (kwota) DO KIEDY 1. 2. VIII. Majątek: Lp. RODZAJ (np. nieruchomość, samochód, lokaty, OPIS (np. rodzaj nieruchomości, NR KSIĘGI WARTOŚĆ OBCIĄŻENIA (kwota, inne) WIECZYSTEJ, adres, marka i rocznik samochodu RYNKOWA hipoteka, itp.) 1. 2. 3. *niepotrzebne skreślić Załącznik nr 1 do Uchwały nr 5/LXXVII/2015 z dnia 21.12.2015 przewłaszczenia) Oświadczam, iż: 1.wobec mnie i współmałżonka nie została ogłoszona upadłość konsumencka lub nie jest /nie było prowadzone postępowanie upadłościowe oraz nie wystąpiłem/łam ani mój współmałżonek z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej, odrzucenie, oddalenie lub umorzenie wniosku; 2.podane przeze mnie dane w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach są prawdziwe, rzetelne i kompletne; 3. znane mi są skutki fałszywych oświadczeń wynikających z art.297§ 1 Kodeksu Karnego, tj. zagrożenie karą pozbawienia wolności za składanie fałszywych oświadczeń w wymiarze od 3 miesięcy do 5 lat; 4.zostałem poinformowany o odrzuceniu wniosku o restrukturyzację zadłużenia w przypadku braku złożenia kompletnych dokumentów; 5.pozostaję/nie pozostaję* w związku małżeńskim z …………………………………………………………….. PESEL………………………………….. oraz pozostaję/nie pozostaję* w ustroju małżeńskiej wspólności majątkowej; 6.dochód nie jest/jest*obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów w wysokości………………………………………………; 7. wobec mnie i współmałżonka nie toczy się żadne postępowanie sądowe ani egzekucyjne SKOK informuje ponadto, że działając na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych SKOK zamierza przekazać Pana/Pani dane do: Krajowego Rejestru Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, Europejskiego Rejestru Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczych SA z siedzibą w Warszawie, ul. Ludna 2 oraz - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA – InfoMonitor Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Canaletta 4. ………………………………………, ………………………………… miejscowość data ………………………………………………………….. Podpis Wnioskodawcy, który powinien być zgodny ze złożonym wzorem podpisu na deklaracji członkowskiej Wyrażam/y zgodę na przeprowadzenie restrukturyzacji: ……………………………………………..... …………………………………………….. ……………………………….……………. …………………………………………… podpis poręczyciela 1 podpis poręczyciela 2 podpis poręczyciela 3 podpis poręczyciela 4 …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………….……………. ……………………………………………… podpis współmałżonka poręczyciela 1 podpis współmałżonka poręczyciela 2 podpis współmałżonka poręczyciela 3 podpis współmałżonka poręczyciela 4 W przypadku pytań lub wątpliwości dotyczących sposobu wypełniania wniosku należy kontaktować się z Komisją Kredytową pod numerem (81) 888-90-43. Wypełniony wniosek należy złożyć w Punkcie Obsługi SKOK „WISŁA” lub przesłać na adres: SKOK „WISŁA”, ul. Centralna 21, 24-100 Puławy z dopiskiem „RESTRUKTURYZACJA”. Za kompletny wniosek uznaje się: a) wypełniony wniosek, opatrzony podpisem wnioskodawcy wraz uzyskaną zgodą poręczycieli występujących w umowie pożyczki/kredytu; b) w przypadku uzyskania zgody poręczycieli na przeprowadzenie restrukturyzacji, poręczyciel wypełnia wniosek stanowiący (załącznik nr 2); c) załączone do wniosku aktualne dokumenty świadczące o uzyskiwanych dochodach, wnioskodawcy jak i poręczycieli występujących w umowie pożyczki/kredytu; d) uiszczenie opłaty w wysokości 20zł (zgodnie z Tabelą Prowizji i Opłat), osobiście w kasie SKOK lub przelewem na rachunek Banku Millennium nr 19 1160 2202 0000 0002 4680 8523. *niepotrzebne skreślić Załącznik nr 1 do Uchwały nr 5/LXXVII/2015 z dnia 21.12.2015