Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej na

Miasto Oleśnica
Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej na rok
szkolny 2015/2016
Formularz przeznaczony jest dla rodziców / opiekunów prawnych dzieci w wieku 6-7 lat ubiegających się o przyjęcie dziecka do
I klasy szkoły podstawowej, dla której organem prowadzącym jest miasto Oleśnica
Podstawa prawna
art. 6 ust. 1 pkt, 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity z 2004 r. Dz. U. Nr 256 poz. 2572 z późn.
zm.), § 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania
uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz. U. z 2004 r. Nr 26 poz. 232 z późn. zm.)
Termin składania:
Miejsce składania:
od 01.03.2015 r. do 30.04.2015 r.
wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w szkole podstawowej pierwszego
wyboru lub wypełnić elektronicznie formularz wniosku na portalu www.eoswiata.olesnica.pl
WYBRANE PLACÓWKI
Placówka pierwszego wyboru
1.
Placówki kolejnego wyboru
2.
3.
PODSTAWOWE DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Nazwisko:
Numer PESEL:
Imię:
Data urodzenia:
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I
Telefon:
Adres e-mail:
Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Ulica:
Numer domu:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II
Telefon:
Adres e-mail:
KRYTERIA NABORU
Kryteria MEN
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Wielodzietność rodziny
Niepełnosprawność kandydata
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Kryteria lokalne
Kandydat kontynuuje naukę w szkole - Placówka: ...................................................................
Kandydat kontynuuje naukę w szkole - Placówka: ...................................................................
Kandydat kontynuuje naukę w szkole - Placówka: ...................................................................
W szkole uczy się rodzeństwo kandydata - Placówka: ...................................................................
W szkole uczy się rodzeństwo kandydata - Placówka: ...................................................................
W szkole uczy się rodzeństwo kandydata - Placówka: ...................................................................
Rodzice lub opiekunowie prawni lub rodzeństwo kandydata są absolwentami szkoły - Placówka:
...................................................................
Rodzice lub opiekunowie prawni lub rodzeństwo kandydata są absolwentami szkoły - Placówka:
...................................................................
Rodzice lub opiekunowie prawni lub rodzeństwo kandydata są absolwentami szkoły - Placówka:
...................................................................
Szkoła znajduje się w pobliżu miejsca pracy rodzica lub opiekuna prawnego - Placówka:
...................................................................
Szkoła znajduje się w pobliżu miejsca pracy rodzica lub opiekuna prawnego - Placówka:
...................................................................
Szkoła znajduje się w pobliżu miejsca pracy rodzica lub opiekuna prawnego - Placówka:
...................................................................
Przynajmniej jeden z rodziców lub opiekunów prawnych kandydata przebywa na stałe za granicą
Kandydat mieszka przynajmniej z jednym rodzicem lub opiekunem prawnym na terenie Miasta Oleśnica
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dodatkowe potrzeby edukacyjne
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Dziecko będzie korzystać ze świetlicy
Dziecko będzie korzystać ze stołówki
Jestem zainteresowany, aby dziecko od klasy IV w szkole z oddziałami sportowymi kontynuowało naukę w
oddziale sportowym
Jestem zainteresowany aby dziecko uczyło się języków
Jestem zainteresowany aby dziecko uczęszczało do klasy z
kolegami/koleżankami
Pouczenia:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do
wiadomości, że dyrektor placówki może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w
Zespole Oświaty Samorządowej zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Ponadto przyjmuję do wiadomości że:
- administratorem danych jest dyrektor jednostki
- niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły podstawowej oraz w przypadku pozytywnego wyniku
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do
wiadomości, że dyrektor placówki może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w
Zespole Oświaty Samorządowej zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Ponadto przyjmuję do wiadomości że:
- administratorem danych jest dyrektor jednostki
- niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły podstawowej oraz w przypadku pozytywnego wyniku
rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkół podstawowych oraz zadań miasta będącego organem prowadzącym
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem placówki pierwszego wyboru lub placówki, do
której dziecko będzie uczęszczało.
Data wypełnienia wniosku
Podpis rodzica / opiekuna prawnego
Data przyjęcia wniosku przez placówkę