Wniosek o wydanie odpisów aktów stanu cywilnego

WNIOSKODAWCA
.................................................................................................
imię i nazwisko
.................................................................................................
miejsce zamieszkania
.................................................................................................
WNIOSEK O WYDANIE
ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO
Adnotacje urzędowe
Data wpływu
Nr sprawy
URZĄD STANU CYWILNEGO
PROSZĘ O WYDANIE:
EGZ. ODPISU SKRÓCONEGO
EGZ. ODPISU ZUPEŁNEGO
AKTU URODZENIA =>
imię i nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia, imiona rodziców
EGZ. ODPISU SKRÓCONEGO
EGZ. ODPISU ZUPEŁNEGO
AKTU MAŁŻEŃSTWA =>
imię i nazwisko małżonków, data i miejsce ślubu
EGZ. ODPISU SKRÓCONEGO
EGZ. ODPISU ZUPEŁNEGO
AKTU ZGONU
=>
imię i nazwisko, data i miejsce zgonu
POKREWIEŃSTWO WNIOSKODAWCY
PRZEZNACZENIE ODPISU (ODPISÓW)
DATA
PODPIS WNIOSKODAWCY
Odpisy otrzymałem(łam)
podpis wnioskodawcy
Miejsce na opłatę skarbową:
od wniosku
5zł
od odpisu skróconego 15zł
od odpisu zupełnego
25zł
Skasowano znaki skarbowe
na kwotę
zł
podpis pracownika USC