wzór odpisu zupełnego
Transkrypt
wzór odpisu zupełnego
……...……………………………………………… imię i nazwisko wnioskodawcy ……………………………………………………… miejsce zamieszkania ……………………………………………………… ……………………………………………………… nr dowodu osobistego i przez kogo wydany URZĄD STANU CYWILNEGO w SZTABINIE Uprzejmie proszę o wydanie: 1)-........... egz. odpisu zupełnego aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* dotyczącego ……………………………………………………………………………………………………………………….. (imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia, pokrewieństwo) 2)..........egz. odpisu zupełnego aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* dotyczącego ……………………………………………………………………………………………………………………….. (imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której akt dotyczy, data i miejsce zdarzenia, pokrewieństwo) 3)..........egz. odpisu zupełnego aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu* dotyczącego ……………………………………………………………………………………………………………………….. (imię, nazwisko, nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, data i miejsce zdarzenia, pokrewieństwo) 4)..................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie .............................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………….. *) Właściwe podkreślić Data wpływu: ................................................................................................... data i podpis wnioskodawcy Nr sprawy : USC. Miejsce na opłatę skarbową: W/w odpis aktu nr ...................................................... Otrzymałam/ otrzymałem dnia.................................. Podanie - 5 zł Odpis skrócony aktu - 25 zł ………………….................................................. podpis osoby odbierającej akt ………...……………………………………………… podpis pracownika przyjmującego wniosek