oświadczenie tandem pasażera

ZAŁĄCZNIK Nr 4
TANDEMOWY SKOK SPADOCHRONOWY
OŚWIADCZENIE PASAŻERA PRZED SKOKIEM
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………
Waga………………………………………………
Data urodzenia……………………………….
Adres: kod………………………………………miejscowość…………………………………………………………………………….
Ulica………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e-mail………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że z własnej nieprzymuszonej woli chcę wykonać skok tandemowy
jako pasażer.
Zostałem poinformowany/a o niebezpieczeństwie zagrożenia życia lub zdrowia podczas wykonywania
skoku, a także o braku możliwości udzielenia pomocy podczas skoku oraz o zrzeczeniu się
odpowiedzialności przez niektórych producentów spadochronów, umieszczonymi na czaszy lub w
instrukcji spadochronu, oraz brakiem możliwości zagwarantowania prawidłowego działania
spadochronu nawet przy właściwym jego przygotowaniu do skoku.
Jednocześnie oświadczam, z pełna świadomością z wcześniej wymienionego ryzyka, że nie
chorowałem/am i nie choruję na choroby nerwowe i psychiczne, zawały serca oraz układu krążenia
czy padaczkę.
Nie piłem/am alkoholu, nie zażywałem/am środków psychotropowych lub innych o podobnym
działaniu 24 godz. przed skokiem.
Skaczę z własnej nie przymuszonej woli i dlatego w przypadku jakiegokolwiek urazu ciała lub
choroby związanych z wykonywanym skokiem ani ja ani moja rodzina, opiekunowie lub inne osoby
nie będziemy wnosili żadnych pretensji czy odszkodowania.
Wyrażam / nie wyrażam zgodę na wykorzystanie materiału filmowego i zdjęciowego do celów
marketingowych.
Jeśli jako pasażer zrezygnuję ze skoku po starcie samolotu tracę prawo do zwrotu pieniędzy.
Skok tandemowy objęty jest ubezpieczeniem OC.
Powyższe oświadczenie przeczytałem/am uważnie, ze zrozumieniem i podpisuję bez żadnego nacisku
co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Olsztyn dnia………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………................
(Podpis pasażera lub osoby odpowiedzialnej w przypadku nieletniego)