zg¸oszenie roszczenia z tytu¸u wystńpienia powa˚nego

EHZ_ZR003_0908.qxd
9/17/09
2:41 PM
Page 1
ZG¸OSZENIE ROSZCZENIA
Z TYTU¸U WYSTÑPIENIA POWA˚NEGO ZACHOROWANIA
/ WADY WRODZONEJ DZIECKA
1. Data wp∏yni´cia zg∏oszenia (DD:MM:RRRR)
2. Nr roszczenia
INFORMACJE DOTYCZÑCE UBEZPIECZENIA
3. Imi´ i nazwisko Ubezpieczonego
4. Data urodzenia (DD:MM:RRRR)
5. Adres zamieszkania Ubezpieczonego
Nr domu Nr lokalu
Ulica
6. Numer polisy (dotyczy indywidualnego ubezpieczenia na ˝ycie)
Kod
MiejscowoÊç
7. Numer potwierdzenia (dotyczy grupowego ubezpieczenia na ˝ycie)
8. Nazwa i adres pracodawcy Ubezpieczonego (dotyczy grupowego ubezpieczenia na ˝ycie)
9. Preferowany sposób kontaktu (prosz´ zaznaczyç jeden w∏aÊciwy kwadrat)
Nr telefonu
pocztà:
adres korespondencyjny:
e-mail:
10. Nazwa Êwiadczeƒ, z tytu∏u których dokonywane jest zg∏oszenie roszczenia
Powa˝ne zachorowanie:
Ubezpieczonego
Dziecka
Ma∏˝onka
Wada wrodzona dziecka
INFORMACJE DOTYCZÑCE ZACHOROWANIA
Informacje dotyczàce osoby, u której wystàpi∏o zachorowanie*
11. Imi´ i nazwisko
12. Data urodzenia (DD:MM:RRRR)/PESEL
*jeÊli zachorowanie wystàpi∏o u Ubezpieczonego wype∏nienie poni˝szego punktu nie jest konieczne
13. Rodzaj doznanego powa˝nego zachorowania
14. Data wystàpienia lub pierwszego zdiagnozowania powa˝nego zachorowania
15. Prosz´ podaç krótki opis przebiegu dotychczasowego leczenia, w tym wymieniç imiona, nazwiska, adresy i telefony lekarzy, u których Pan(i) si´ leczy (leczy∏(a)), a tak˝e adresy
i telefony placówek s∏u˝by zdrowia, w których Pan(i) si´ leczy (leczy∏(a)).
(w razie braku miejsca prosz´ dalsze informacje podaç na osobnej kartce i do∏àczyç do niniejszego zg∏oszenia)
EH˚/ZR003/0908 str. 1/2
EHZ_ZR003_0908.qxd
9/17/09
2:41 PM
Page 2
OÂWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO
Rodzaj p∏atnoÊci
17. Nazwa banku / W∏aÊciciel rachunku (imi´ i nazwisko)
16. Przelewem do banku
18. Nr rachunku
W za∏àczeniu przedstawiam wszelkà dost´pnà mi dokumentacj´ dotyczàcà wystàpienia, zdiagnozowania i leczenia powa˝nego zachorowania.
Ja ni˝ej podpisany, Êwiadomy konsekwencji wprowadzenia w b∏àd Ubezpieczyciela, wynikajàcych z postanowieƒ art. 286 § 1 Kodeksu karnego oÊwiadczam, i˝ wszystkie przedstawione przeze mnie
informacje i dokumenty zwiàzane ze zg∏oszeniem roszczenia sà prawdziwe i kompletne.
Wyra˝am zgod´ na zasi´ganie przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ na ˚ycie Ergo Hestia S.A. od ka˝dego z podmiotów, który udziela∏ mi Êwiadczeƒ zdrowotnych (zak∏adu opieki zdrowotnej, osoby
fizycznej wykonujàcej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki piel´gniarek, po∏o˝nych) wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej, dotyczàcych mojego stanu zdrowia.
Upowa˝niam ww. podmioty do udzielenia Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeƒ na ˚ycie Ergo Hestia S.A. wszystkich informacji o okolicznoÊciach zwiàzanych z ustaleniem praw do Êwiadczenia z tytu∏u
zawartej umowy ubezpieczenia, z wy∏àczeniem wyników badaƒ genetycznych.
PODPIS UBEZPIECZONEGO
Nazwisko i imi´
MiejscowoÊç i data (DD:MM:RRRR)
Podpis
MiejscowoÊç i data (DD:MM:RRRR)
Podpis
MiejscowoÊç i data (DD:MM:RRRR)
Podpis
PODPIS MA¸˚ONKA*
Nazwisko i imi´
*w przypadku zg∏oszenia roszczenia z tytu∏u powa˝nego zachorowania ma∏˝onka
ZA¸ÑCZNIKI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
PODPIS OSOBY PRZYJMUJÑCEJ ZG¸OSZENIE
Nazwisko i imi´
OÂWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z póên. zmianami), Sopockie
Towarzystwo Ubezpieczeƒ na ˚ycie Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, ˝e:
1. jest administratorem Pana/i danych osobowych, obejmujàcych dane osobowe uj´te w niniejszym dokumencie. Pana/Pani dane osobowe b´dà przez nas
przetwarzane w celu wykonania czynnoÊci ubezpieczeniowych, zwiàzanych z rozpatrywaniem roszczenia, w sytuacji kiedy zosta∏(a) Pan/Pani wskazany(a) jako
Uprawniony(a) do Êwiadczenia ubezpieczeniowego oraz ewentualnie innych prawnie usprawiedliwionych celach, w tym dla potrzeb marketingu bezpoÊredniego
naszych w∏asnych produktów (us∏ug),
2. s∏u˝y Panu/i prawo wglàdu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, ni˝ wymienione powy˝ej cele
prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ na ˚ycie Ergo Hestia SA z siedzibà w Sopocie albo osób trzecich, którym
przekazywane sà te dane - wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.
EH˚/ZR003/0908 str. 2/2