Druk 2 - Zgoda na operację - Sport

2
Świadoma Zgoda Pacjenta
na przeprowadzenie
zabiegu operacyjnego
Imię i Nazwisko
PESEL
wiek
historia choroby nr
1) Rozpoznanie:
2) Proponowany zabieg operacyjny:
Alternatywne metody leczenia schorzenia to:
Operowana strona: prawa lewa
nie dotyczy
3) Cel zabiegu operacyjnego:
4) Następstwa operacji i możliwe powikłania:
Szczegółowe informacje związane z następstwami i ewentualnymi powikłaniami pooperacyjnymi znajdują się
w załączniku do niniejszego druku – ZAŁĄCZNIK
.
5) Rokowanie:
– prawdopodobieństwo powodzenia proponowanej operacji jest w Pana/Pani przypadku:
duże
średnie
ograniczone
– jeśli nie wyrazi Pan/Pani zgody na proponowany zabieg, rokowania co do stanu zdrowia w przyszłości
są następujące:
www.sport-klinika.pl
Klinika Chirurgii Endoskopowej Sp. z o.o., ul. Bankowa 2, 44-240 Żory
izba przyjęć: tel. 32 475 93 13, fax 32 475 93 14
rejestracja: tel. 32 475 93 10–12
Blok
Operacyjny
BO
6) Konieczność zmiany lub rozszerzenia zabiegu operacyjnego występująca podczas jego trwania:
Stwierdzam że przedstawiłem Pacjentowi w sposób zrozumiały planowany sposób leczenia operacyjnego oraz poinformowałem o możliwych
zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub w wyniku operacji.
Data __ __-__ __-__ __ __ __ r. Podpis i pieczątka lekarza .........................................
7) Oświadczenie Pacjenta:
Oświadczam, że dnia
__ __-__ __-__ __ __ __ r.
w rozmowie z lekarzem
1. W pełni zrozumiałam /-em informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi podczas
rozmowy z lekarzem.
2. Zapoznałam /-em się ze szczegółowym opisem leczenia operacyjnego, jego celowością
i oczekiwanym wynikiem oraz potencjalnymi zagrożeniami, które mogą wystąpić w wyniku leczenia
i zgadzam się na proponowane mi leczenie operacyjne.
3. Oświadczam, że spełnione zostały moje wymagania co do informacji na temat: rozpoznania, metod
diagnostycznych i leczniczych, następstw, rokowań i powikłań związanych z tym zabiegiem.
4. Poinformowano mnie o ryzyku związanym z operacją i możliwych powikłaniach.
5. Zgadzam się na ewentualne zmodyfikowanie sposobu operacji w niezbędnym zakresie zgodnie
z zasadami wiedzy medycznej, jeśli będzie tego wymagała sytuacja powstała w czasie operacji.
5. Zostałam /-em poinformowana /-y o możliwości wystąpienia w okresie pooperacyjnym powikłań
dotyczących innych życiowo ważnych narządów związanych bezpośrednio z operacją.
6. Zgadzam się na przeniesienie mnie do właściwego oddziału stacjonarnego zgodnie z decyzja lekarza
operującego lub lekarza anestezjologa, jeśli tego wymagałby mój stan zdrowia.
7. Umożliwiono mi nieograniczone zadawanie pytań dotyczących operacji i uzyskałam/-em
wyczerpujące odpowiedzi.
8. Zostałam /-em poinformowana /-y, że mogę nie zgodzić się na proponowana operację, oraz
poinformowano mnie o możliwych negatywnych skutkach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia.
9. Zostałam /-em poinformowana /-y, że w każdej chwili mogę cofnąć zgodę na operacją.
10.Uwagi i zastrzeżenia co do proponowanej mi operacji:
Zaznacz właściwą kratkę znakiem „X”
TAK, wyrażam świadomą zgodę, bez zastrzeżeń lub z powyższymi zastrzeżeniami, na przeprowadzenie
operacji oraz ewentualne przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych.
NIE wyrażam zgody na proponowaną mi operację oraz ewentualne przetoczenie krwi i preparatów
krwiopochodnych.
Data przyjęcia __ __-__ __-__ __ __ __ r.
Czytelny podpis Pacjenta / Opiekuna* ..................................... Podpis i pieczątka lekarza .........................................
UWAGA:
*W przypadku osób do 16-go roku życia zgodę wyraża i podpisuje Przedstawiciel Ustawowy/Opiekun Prawny.
W przypadku osób w wieku od 16-go do 18-go roku życia zgodę wyraża i podpisuje Przedstawiciel Ustawowy/Opiekun Prawny oraz Pacjent.
Uwagi:
Podpisanie formularza przez Pacjenta jest niemożliwe z powodu:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Klinikę Chirurgii Endoskopowej Sp. z o.o. z siedzibą w Żorach w rozumieniu
Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r. z późniejszymi zmianami) w celach związanych
z leczeniem i profilaktyką medyczną. Zostałem poinformowany o przysługujących mi uprawnieniach m.in. do wglądu i aktualizacji moich danych.
Data __ __-__ __-__ __ __ __ r. Podpis Pacjenta ............................... Podpisy Opiekunów ...............................