Zgoda rodziców/prawnych opiekunów na przejazd prywatnym

ZGODA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
NA PRZEJAZD PRYWATNYM SAMOCHODEM OSOBOWYM
…………………………………………………………………………………………………............
Imiona i nazwisko rodziców / prawnych opiekunów
…………………………………………………………………………………………………............
Adres zamieszkania
…………………………………………
Telefon kontaktowy
Wyrażam zgodę na przejazd mojego dziecka ……………………………............................................
(imię i nazwisko ucznia)
prywatnym samochodem osobowym prowadzonym przez …………………………………………...
(imię i nazwisko osoby przewożącej ucznia)
zarejestrowanym na …………… osób, na trasie z …………………………………………………...
do ………………………………………….. w dniu …………………………………………………
podczas organizacji …………………………………………………………………………………...
(nazwa organizowanej imprezy)
………………………………………………..
(data i czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów)
ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 1 W GOWOROWIE
Szkoła Podstawowa im. Mikołaja Kopernika
Gimnazjum im. Papieża Jana Pawła II
z/s GOWORÓWEK 43a
07-440 Goworowo
NIP 758-20-32-147,
tel. (29) 761-40-61
fax. (29) 761-40-61
email: [email protected]
http://zs1goworowo.pl