FAMILIJNY ŻŁOBEK

FAMILIJNY ŻŁOBEK
1. Dane osobowe dziecka
a) PESEL
b) imię
c) drugie imię
d) nazwisko
e) obywatelstwo inne niż polskie
f) miejsce urodzenia
g) adres e-mail do kontaktu
2. Adres zamieszkania dziecka
a) ulica
b) numer budynku
c) numer lokalu
d) kod
e) miejscowość
f) poczta
g) województwo
h) powiat
i) gmina
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3. Adres zameldowania
a) taki sam ja adres zamieszkania
b) brak adresu zameldowania
c) Inny
4. Informacje dodatkowe
1) Informacje o dziecku
od kiedy dziecko będzie uczęszczało do żłobka
czy dziecko uczęszczało już do żłobka?
jak długo dziecko będzie przebywać w żłobku?
odżywianie – mleko (rodzaj)
czy dziecko ma ograniczenia pokarmowe?
2) Przebyte choroby
różyczka
ospa
świnka
szkarlatyna
odra
inne
3) Czy dziecko jest pod stała opieką lekarza specjalisty?
4) Czy pobierany jest zasiłek rodzinny
5) Dodatkowe informacje o dziecku oraz jego sytuacji rodzinnej (max. 500 znaków):
.................................................................................
................................................................................
.................................................................................
5. Dane rodziców/opiekunów
1) Dane matki/opiekunki prawnej
tak
nie
Rodzic samotnie wychowujący dziecko
Imię
Nazwisko
Telefon
Miejsce pracy
Telefon służbowy
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Godziny pracy od:
Godziny pracy do:
2) Adres zamieszkania matki/opiekunki
Taki sam jak adres zamieszkania kandydata
Adres nieznany
Inny
.............................................................................
3) Adres zameldowania matki/opiekunki
Taki sam jak adres zamieszkania
Brak adresu zameldowania
Inny
.............................................................................
4) Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego
Rodzic samotnie wychowujący dziecko
Imię
Nazwisko
Telefon
Miejsce pracy
Telefon służbowy
Godziny pracy od:
Godziny pracy do:
5) Adres zamieszkania ojca/opiekuna
Taki sam jak adres zamieszkania kandydata
Adres nieznany
Inny
.............................................................................
6) Adres zameldowania ojca/opiekuna
Taki sam jak adres zamieszkania
Adres nieznany
Inny
.............................................................................
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego