ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE

ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA
GRUPOWE UBEZPIECZENIE – PRYMUS –
SZu/072/2/SU
Nr roszczenia
TRWAŁY USZCZERBEK, POBYT W SZPITALU, CAŁKOWITA
­NiEZDOLNOŚĆ DO PRACY, POWAŻNE ZACHOROWANIE,
KOSZTY LECZENIA
Data wpływu do Towarzystwa
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko
Ulica Nr domu/Nr mieszkania
Kod
PESEL
Miejscowość
Telefon kontaktowy
DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE (nie wypełniać jeśli zgłaszającym roszczenie jest Ubezpieczony)
Imię i nazwisko
Ulica Nr domu/Nr mieszkania
Kod
PESEL
Miejscowość
Telefon kontaktowy
ZGŁASZANE ROSZCZENIE
TRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO SPOWODOWANY NASTĘPSTWAMI NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
KOSZTY LECZENIA UBEZPIECZONEGO BĘDĄCE NASTĘPSTWEM NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
POBYT UBEZPIECZONEGO W SZPITALU SPOWODOWANY NASTĘPSTWAMI NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
ilość dni: od dnia
do dnia
CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY SPOWODOWANA NASTĘPSTWAMI NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
data orzeczenia o niezdolności do pracy
POWAŻNE ZACHOROWANIE UBEZPIECZONEGO
(nazwa choroby)
Data zachorowania:
Czy powyższe poważne zachorowanie wystąpiło po raz pierwszy
TAK
NIE
Jeżeli NIE, prosimy podać datę pierwszego zachorowania na powyższą chorobę
DANE DOTYCZĄCE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
Data wypadku
Miejsce wypadku (należy podać dokładny adres)
Przyczyna wypadku, okoliczności i rodzaj doznanych obrażeń
Kto i gdzie udzielił pierwszej pomocy lekarskiej
(w przypadku braku miejsca na druku zgłoszenia, dokończyć opis na osobnej kartce i dołączyć)
Adres placówki medycznej, w której leczył się Ubezpieczony po wypadku
Adres Komisariatu Policji lub Prokuratury prowadzącej dochodzenie
1/3
SALTUS Ubezpieczenia
81-743 Sopot, ul. Władysława IV 22, e-mail: [email protected], www.s-u.pl
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie zarejestrowane w Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku,
VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000117377, NIP: 118-01-30-637, REGON: 011132747
Zarząd: Grzegorz Buczkowski, Krzysztof Kosznik, Katarzyna Bieranowska; kapitał zakładowy: 19 000 000,00 zł
SZu/072/2/SU
Czy w momencie powstania zdarzenia Ubezpieczony(a) był(a) w stanie po spożyciu alkoholu lub środków odurzających
TAK
NIE
Czy zdarzenie związane było z wyczynowym lub zawodowym uprawianiem sportu lub udziałem w zajęciach sportowych
TAK
NIE
Jeśli TAK, to z jakim rodzajem dyscypliny sportowej:
OŚWIADCZENIE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Proszę o wypłatę świadczenia:
przelewem na konto nr
–
–
–
–
–
–
Dane właściciela konta: imię i nazwisko
przekazem pocztowym na adres:
Ulica Nr domu/Nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
OŚWIADCZENIE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Wyrażam zgodę na zasięganie przez TUW SKOK – w związku z zawarciem lub wykonywaniem umowy ubezpieczenia - wszystkich informacji medycznych dotyczących mojego
stanu zdrowia u każdego lekarza, u którego leczyłem/am się lub leczę albo zasięgałem/am porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i zakładach opieki
zdrowotnej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych.
Równocześnie wyrażam zgodę, w tym również na wypadek mojej śmierci, na udostępnianie TUW SKOK przez w/w podmioty oraz inne zakłady ubezpieczeń wszelkiej dokumentacji medycznej o stanie mojego zdrowia oraz o przyczynie mojej śmierci, z wyłączeniem badań genetycznych.
Upoważniam TUW SKOK do zasięgania informacji z sądu, prokuratury oraz innych organów i instytucji, w tym również Narodowego Funduszu Zdrowia lub Ministerstwa Zdrowia (w zakresie ustalania placówek medycznych, w których leczę się lub leczyłem/am, w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności
TUW SKOK).
Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a konsekwencji wprowadzenia w błąd Ubezpieczyciela, wynikających z postanowień art. 286 §1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie
przedstawione przeze mnie informacje i dokumenty związane ze zgłoszeniem roszczenia są prawdziwe.
Miejscowość Data Czytelny podpis zgłaszającego roszczenie
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.) informujemy, że Towarzystwo Ubezpieczeń
Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie przy ul. Władysława IV 22, 81-743 Sopot, jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych w oparciu o przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz wydane na jej podstawie akty wykonawcze, które będą przetwarzane w związku z ­realizacją
umowy ubezpieczenia. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Dane osobowe będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Informujemy, że służy Panu/i prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
ZAŁĄCZNIKI (prosimy załączyć wymienione dokumenty w formie oryginału lub uwierzytelnionej kopii)
w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego
spowodowa­nego następstwami nieszczęśliwego wypadku:
w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego
następstwami nieszczęśliwego wypadku:
dokumentacja potwierdzająca zajście nieszczęśliwego wypadku
dokumentacja potwierdzająca zajście nieszczęśliwego wypadku
dokumentacja medyczna potwierdzająca rodzaj doznanego uszczerbku
na zdrowiu
karta informacyjna leczenia szpitalnego lub karta wypisowa ze szpitala,
­wydana przez lekarza prowadzącego
orzeczenie lekarskie o zakończeniu leczenia i rehabilitacji – na pisemny
­wniosek Towarzystwa
dokument tożsamości Ubezpieczonego
karta informacyjna leczenia szpitalnego lub karta wypisowa ze szpitala,
­wydana przez lekarza prowadzącego – w przypadku pobytu w szpitalu
dokument tożsamości Ubezpieczonego
w przypadku całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy spowodowanej
następstwami nieszczęśliwego wypadku:
w przypadku kosztów leczenia Ubezpieczonego będących następstwem
nieszczęśliwego wypadku:
dokumentacja potwierdzająca zajście nieszczęśliwego wypadku
dokumentacja potwierdzająca zajście nieszczęśliwego wypadku
dokument tożsamości Ubezpieczonego
dokument tożsamości Ubezpieczonego
orzeczenie lekarskie o całkowitej niezdolności do pracy wydane przez podmiot
uprawniony do orzekania niezdolności do pracy, dla celów rentowych w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych lub Kasie Rolniczego Ubezpieczenia
dokumentacja medyczna stwierdzająca rozpoznanie (diagnoza lekarska),
­uzasadniająca konieczność leczenia
oryginały wystawionych na Ubezpieczonego faktur, rachunków tytułem
­poniesionych kosztów leczenia
w przypadku poważnego zachorowania Ubezpieczonego:
2/3
dokument tożsamości Ubezpieczonego
dokumentacja medyczna potwierdzająca wystąpienie poważnego zachorowania i data jego zdiagnozowania
SZu/072/2/SU
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJACEGO (DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA)
Nr polisy Suma ubezpieczenia
TAK
Ubezpieczony jest uczniem/wychowankiem Ubezpieczającego
w okresie od
NIE
do
Za Ubezpieczonego opłacono składkę uwzględniającą zwyżkę z tytułu uczęszczania
do oddziału sportowego lub oddziału mistrzostwa sportowego i/lub następstw nieszczęśliwego
wypadku powstałych w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu
Okres ubezpieczenia: od dnia
do dnia
Podpis i pieczęć imienna osoby przyjmującej zgłoszenie
3/3
TAK
Pieczęć Ubezpieczającego
NIE