załącznik nr 1

Kłodawa dn. ..............................................................
...........................................................................................................................
/imię (imiona) i nazwisko/
...........................................................................................................................
/adres zamieszkania/
...........................................................................................................................
/adres stałego zameldowania/
Wójt Gminy Kłodawa
ul. Gorzowska 40
66-415 Kłodawa
WNIOSEK O WYNAJEM MIESZKANIA KOMUNALNEGO
LUB LOKALU SOCJALNEGO
I. SYTUACJA RODZINNA I BYTOWA
1. Dane o wnioskodawcy i osobach z nim zamieszkałych:
L.p.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Data
zameldowania
na pobyt stały
Stopień
pokrewieństwa
WNIOSKODAWCA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
..................................................................................................
/pieczęć i podpis pracownika organu ewidencji ludności/
2. Ilość osób faktycznie zamieszkałych wymienionych w punkcie 1: .................................................................................................
3. Z osób wymienionych w punkcie 1 o mieszkanie wspólnie z wnioskodawcą ubiegają się:
........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
4. Adres stałego zameldowania współmałżonka wnioskodawcy.............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
1
II. INFORMACJA O ŹRÓDŁACH DOCHODU
(osób ubiegających się o wynajem mieszkania)
UWAGA: Należy podać wszystkie źródła dochodu osób ubiegających się o wynajem mieszkania za okres 3 miesięcy
poprzedzających złożenie wniosku.
L.p.
Nazwisko i imię
Miejsce pracy lub nauki
Wysokość dochodu w zł
(brutto) za okres 3 m-cy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
ŁĄCZNY DOCHÓD CAŁEGO GOSPODARSTWA
Średni miesięczny dochód w/w osób w przeliczeniu na 1 członka rodziny wynosi: .............................................. zł.
Art. 233 §1 Kodeksu Karnego. Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej z art.233 KK potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych w w/w informacji.
...........................................................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/
2
III. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY
1. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu: (właściwe zaznaczyć)*
a) spółdzielczym
b) komunalnym
c) socjalnym
d) wynajmowanym od osób fizycznych
g) innym (jakim) .................................................................................................................................................................................................................
2. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:..............................................................................................................................................................
3. Łączna powierzchnia mieszkania: ............................... m2, w tym kuchnia: ....................... m2, łazienka + wc .................. m2,
powierzchni każdego pokoju:
1) ............................. m2
2) ............................. m2
3) ............................. m2
4) ............................. m2
4. Zajmowane mieszkanie jest użytkowane:*
a) samodzielnie
b) wspólnie z (określić z kim i ile izb zajmuje wnioskodawca) ................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
5. Zajmowany lokal jest wyposażony w (właściwe zaznaczyć)*:
a) instalację wodną
b) instalację kanalizacyjną
d) instalację gazową
e) instalację c.o.
c) instalację elektryczną
6. Zajmowany lokal jest (właściwe zaznaczyć)*:
c) bez łazienki i WC
a) zagrzybiony, zawilgocony
b) ogrzewany piecowo
d) zdewastowany
e) inne: ..............................................................................................................................................
7. Lokal położony jest: (właściwe zaznaczyć)*
b) na ..................... piętrze
a) na parterze
8. Czy do osób zamieszkujących w lokalu istnieją roszczenia co do jego opuszczenia w związku z:
a) ostatecznymi decyzjami o stanie technicznym budynku (podać nr decyzji): .............................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
b) z orzeczeniami sądu – wyrokami w sprawie obowiązku opuszczenia (podać sygn. akt): ..................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
Kopie dokumentów przedstawić do wglądu przy składaniu wniosków.
9. Czy najemcy lokalu systematycznie ponoszą koszty utrzymania mieszkania:
b) NIE (podać kwotę zaległości i okres) ...........................................................................................................
a) TAK
10. Czy wnioskodawca przebywa w noclegowni (właściwe zaznaczyć):
a) NIE
b) TAK
c) jeżeli TAK to gdzie: ..............................................................................................................................
...........................................................................
3
/czytelny podpis wnioskodawcy/
IV. SYTUACJA RODZINNA WNIOSKODAWCY
1. Głównym najemcą lokalu jest (właściwe zaznaczyć):
a) wnioskodawca
b) członek rodziny (określić kto).................................................................................................................................................................................
c) osoba obca
2. Występujące inwalidztwo (udokumentowane) wśród osób ubiegających się o mieszkanie:
a) grupa I
b) grupa II
c) grupa III
(podać dane tej osoby)......................................................................................................................................................................................................
3. Liczba dzieci w rodzinie wnioskodawcy: ...................................... , w tym dzieci specjalnej troski: ..........................................
4. Czy wnioskodawca jest osobą samotnie wychowującą dzieci?*
(rozwód, wdowieństwo lub inna okoliczność do udokumentowania)
a) TAK
b) NIE
5. Czy wnioskodawca jest rodziną zastępczą?* (do udokumentowania)
a) TAK
b) NIE
6. Czy wnioskodawca jest osobą opuszczającą dom dziecka w bieżącym roku:*
a) TAK
b) NIE
7. Czy wnioskodawca lub główny najemca mieszkania pobiera dodatek mieszkaniowy:
a) TAK (podać kwotę miesięczną) ..................................... zł
b) NIE
8. Czy wnioskodawca lub współmałżonek: posiada tytuł prawny do zajmowanego innego lokalu mieszkalnego:
a) TAK (podać jaki) ...................................................................................................................................
b) NIE
9. Czy wnioskodawca lub współmałżonek jest w trakcie budowy domu mieszkalnego:
a) TAK (podać adres)
...........................................................................................................
b) NIE
10. Inne okoliczności mające wpływ na sytuację wnioskodawcy:
.........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/
4
V. OŚWIADCZENIE
1) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, jak również umieszczenie
moich danych osobowych na liście osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu;
........................................
/data/
............................................................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/
Stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926, z późn. zm.) informujemy, że dane nie będą wykorzystywane do innych celów.
Niezbędne załączniki:
a) zaświadczenie o odchodach brutto za okres 3 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym składany jest wniosek,
UWAGA:
Brak potwierdzenia danych wymagających udokumentowania np. zaświadczeniami – uniemożliwi prawidłowe rozpatrzenie
wniosku, zaś brak udokumentowania sytuacji dochodowej – spowoduje odmowę rozpatrzenia wniosku.
5