Wniosek o przydział lokalu do remontu we własnym

Nr sprawy ZL/
...............................................
Wałbrzych, dn. .................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
................................................
(adres: ulica, nr domu, nr mieszkania)
PESEL......................................
Stan cywilny............................
Telefon......................................
Urząd Miejski w Wałbrzychu
Zespół Lokalowy
Wniosek o przydział lokalu do remontu we własnym zakresie i na koszt
własny przyszłego najemcy
I. Wypełnia wnioskodawca
Lp.
1
1.
Nazwisko i imię
Data
Zameldowania*
Rok
urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
2
3
4
5
przeciętne
wynagrodzenie
miesięczne oraz
średnia brutto z
ostatnich trzech
miesięcy + inne
świadczenia
pieczęć zakładu
pracy, podpis
głównego
księgowego, data
6
7
Wnioskodawca
2.
3.
4.
Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam zamieszkują:
1.
2.
3.
4.
5.
*
w przypadku meldunku stałego wnioskodawcy, trwającego poniżej 2 lat należy wpisać poprzednie adresy
zameldowania na pobyt stały lub czasowy w Wałbrzychu.
..........................................
(Potwierdzenie Biura Meldunkowego)
II. Wypełnia administrator budynku
Adres lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca:
.....................................................................................................................................................
1. Rodzaj mieszkania;

komunalne

spółdzielcze

własnościowe

inne…………………
2. Położenie mieszkania w budynku:

mieszkalnym

niemieszkalnym

przeznaczonym do rozbiórki
3.Struktura mieszkania:

parter, ¤ piętro ..................

kuchnia - ....................m2 ,

łazienka,

ubikacja:

w domu,

na korytarzu,

na zewnątrz budynku,
ilość pokoi ..............., o powierzchni każdego pokoju: 1-..................m2,
2- ..............m2, 3-.....................m2, 4-..........................m2,
powierzchnia użytkowa .........................m2,
powierzchnia mieszkalna ............................m2,
4. Mieszkanie zajmowane jest:

na
podstawie
decyzji
/
skierowania
nr
...............................
z
dnia
.................................roku. Najemcą lokalu jest ………………….......................

bezprawnie

samowolnie
Uwagi:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
....................................................................
(data, podpis pracownika, pieczątka administracji domu;
w przypadku lokalu własnościowego podpis właściciela lokalu)
III. Wypełnia wnioskodawca
Prośbę swą motywuję następująco : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
................................................
(podpis wnioskodawcy)
.................................................
(podpis współmałżonka)
Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego ani prawa własności do lokalu mieszkalnego ani też
innego lokalu służącego zaspokojeniu potrzeb mieszkaniowych w Wałbrzychu.
................................................
(podpis wnioskodawcy / wnioskodawców)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Urzędu Miejskiego
w Wałbrzychu. Oświadczam, że świadomy(a) o odpowiedzialności karnej – art.233 § 1 kodeksu
karnego, złożyłem(am) prawdziwe informacje i nie zataiłem(am) prawdy.
................................................
(podpis wnioskodawcy / wnioskodawców)
Niezbędne dokumenty:
1. W przypadku działalności gospodarczej proszę załączyć odpowiedni dokument
z Urzędu Skarbowego, a w przypadku innych źródeł dochodu – odpowiednie
dokumenty potwierdzające (ostatni odcinek renty i decyzja ZUS, alimenty, zasiłki
rodzinne i dochody z innych źródeł niż wymienione - za okres 3 miesięcy
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku ).
2. W przypadku zamieszkiwania w lokalu własnościowym:
- uwierzytelniona kopia aktu notarialnego lub odpisu z księgi wieczystej lub inny
dokument potwierdzający fakt zamieszkiwania wnioskodawcy w lokalu
3. W przypadku małżeństw:
 odpis aktu małżeństwa (lub uwierzytelniona kopia)
 odpis aktu urodzenia dzieci (lub uwierzytelniona kopia)
4. W przypadku osób rozwiedzionych:
 wyrok sądu orzekający rozwód lub separację (lub uwierzytelniona kopia)
5. W przypadku osób bezdomnych:
 potwierdzenie przez MOPS, Straż Miejską, Policję, Radę Wspólnoty
Samorządowej lub Zarządcę bądź właściciela obiektu
6. W przypadku małżeństw, konkubinatu lub osób ubiegających się wspólnie a
zameldowanych i zamieszkujących osobno należy złożyć dwa wnioski
Uwaga : wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane!