Wniosek o korzystanie z Home Banking
Transkrypt
Wniosek o korzystanie z Home Banking
Wniosek w sprawie korzystania z Systemu Home Banking do rachunków bankowych numer: 1. 2. 3. nadanie uprawnień* zmiana uprawnień* 1. Dane Posiadacza / Nazwa firmy Nazwa Posiadacza rachunku: Adres Posiadacza rachunku: Numer REGON: 2. Dane Siedziby instalacji (jeżeli inna niż wskazana w pkt. 1) Nazwa Posiadacza rachunku: Adres Posiadacza rachunku: Numer REGON: 3. Dane Administratora (Posiadacza rachunku lub Pełnomocnika, któremu zostanie wystawiony Klucz RSA) Imię i nazwisko Numer Klucza RSA** PESEL 4. Dane Osób do autoryzacji dyspozycji (konfiguracja zgodnie z Kartą Wzorów Podpisów) Imię i nazwisko, PESEL Imię i nazwisko, PESEL Imię i nazwisko, PESEL Imię i nazwisko, PESEL 4. Dane Osób do kontaktu Imię i nazwisko, Telefon Imię i nazwisko, Telefon Strona 1 z 2 Posiadacz oświadcza, że sprzęt i oprogramowanie Klienta spełniają wymagania oraz umożliwiają przeprowadzenie poprawnej instalacji systemu HB Stempel, Pieczątka i podpis pracownika Banku Data, Pieczęć i podpisy Posiadacza rachunku * Zaznaczyć właściwe ** Uzupełnia Bank DECYZJA BANKU Przyznaje się dostęp do rachunku bankowego nr ………………………………………………………………………………………………………………. za pośrednictwem Systemu Home Banking z dniem…………………………………………………. Pieczęć i podpis osoby upoważnionej w imieniu Banku Spółdzielczego w Suchej Beskidzkiej Strona 2 z 2