Wniosek o świadczenie usług za pośrednictwem CUI dla klientów

Numer wniosku
Bank Spółdzielczy
Jastrzębie Zdrój
Data wpływu wniosku
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE USŁUG ZA POŚREDNICTWEM CENTRUM USŁUG
INTERNETOWYCH DLA KLIENTÓW KORPORACYJNYCH
Dane Posiadacza rachunku
.....................................................................................................
................................................................................
nazwa posiadacza rachunku
dokładny adres siedziby
....................................................................................................................
..............................................................................................
osoby prawne, spółki jawne i komandytowe – nr rejestru
REGON
Bank Spółdzielczy Jastrzębie Zdrój
Punkt Kasowy w Jastrzębiu Zdroju
1.
Wnoszę o udostepnienie Systemu Bankowości Internetowej CUI DLA KLIENTÓW KORPORACYJNYCH .
2.
Zlecenia dokonywane za pośrednictwem CUI, realizowane będą do wysokości: maksymalna suma zleceń na dzień – ……………………….
, maksymalna kwota 1 zlecenia – …………………………….
– maksymalnie jednak do wysokości salda dostępnego na rachunku.
3.
Oświadczam/y, iż jestem/śmy posiadaczem rachunku nr: ………………………………………………………… w Banku Spółdzielczym w Jastrzębiu Zdroju.
4.
Oświadczam/y, iż zgodnie z kartą wzorów podpisów z systemu bankowości internetowej CUI mogą korzystać następujący użytkownicy:
a)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko, stanowisko służbowe
seria, nr DO t
PESEL
b)………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko, stanowisko służbowe
seria, nr DO
PESEL
c)..........................................................................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko, stanowisko służbowe
seria, nr DO
PESEL
d)..........................................................................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko, stanowisko służbowe
seria, nr DO
PESEL
Data i podpis/ pieczątka posiadacza rachunku
Adnotacje Banku: ..............................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
/ocena wiarygodności:
należy potwierdzić nr rachunku, krótki opis historii rachunku, /
..............................................................................................
/data i podpis osoby działającej w imieniu Banku/
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na dostęp do usług świadczonych przez Bank na rzecz wnioskodawcy za pomocą CUI DLA KLIENTÓW KORPORACYJNYCH
..........................................................................................
/data, podpis i pieczęć Członka Zarządu/
*niepotrzebne skreślić