Imię i nazwisko Adres zamieszkania Imię i nazwisko ucznia Data i

A.
DAN E
..................................................................................
WN IOSK ODAWCY*
M i e j s c o w o ś ć, d a t a:
Imię i nazwisko
...................................................................................
Adres
zamieszkania
..........................................................................
ulica, nr
..........................................................................
kod , miejscowość
Telefon
kontaktowy
...................................................................................
Do Burmistrza Gminy Miłosław
Składam wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 1 IX 2013 r. do 30 VI 2014 r. dla:
B.
DAN E U CZNIA
Imię i nazwisko ucznia
Data i miejsce urodzenia
Imiona i nazwiska rodziców
(opiekunów prawnych)
.....................................................................................................................................
Adres zamieszkania
ulica, nr
.....................................................................................................................................
kod, miejscowość
C.
DAN E SZKOŁY
Zaznaczyć
Typ szkoły
podstawowa
gimnazjum
liceum
technikum
zawodowa
policealna
słuchacz
kolegium
specjalna
przysposabiająca do
pracy
Pełna nazwa
i adres szkoły
Klasa
D.
UZASAD NI EN IE
Z powodu trudnej sytuacji rodzinnej (proszę
WNIOSKU
wymienić te okoliczności, które wystąpiły w rodzinie
ucznia: bezrobocie, wielodzietność, niepełna rodzina, alkoholizm lub narkomania, niepełnosprawność, ciężka lub
długotrwała choroba, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, zdarzenie losowe, inne):
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
uczeń znalazł się w trudnej sytuacji materialnej.
*Po osiągnięciu pełnoletności jedynie uczeń jest uprawniony do złożenia wniosku o stypendium szkolne.
Wydanie z dnia: 21.08.2013 r.
ZS-04/F-1
E. Do wniosku o stypendium szkolne załączam :
(zaznaczyć stawiając przy odpowiednim załączniku znak x)
1.
❐ Oświadczenie o rodzinie
2.
❐ Oświadczenie o wysokości: dochodów netto rodziny i świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
3.
❐ Oświadczenie o innych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych
4.
❐ Inne załączniki (wpisać jakie): ...........................................................................................................
5.
❐ Inne załączniki (wpisać jakie): ...........................................................................................................
F. Miejsce na ewentualne informacje uzupełniające:
G. Pożądana forma stypendium szkolnego dla ucznia:
(stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie; zaznaczyć pożądaną formę, stawiając przy
odpowiedniej pozycji znak x )
1.
2.
3.
4.
❐ Całkowite
lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych (w tym wyrównawczych)
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach
edukacyjnych realizowanych poza szkołą
❐
❐
❐
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych)
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania
Świadczenie pieniężne
H. Oświadczenie wnioskodawcy:
1. Posiadam pełnię praw rodzicielskich / jestem opiekunem prawnym dziecka, na które składam wniosek
o stypendium szkolne.
2. Niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania stypendium szkolnego dla ucznia, na którego składam wniosek.
3. Dziecko, na które składam wniosek uczęszcza w roku szkolnym 2013/2014 do szkoły wymienionej w części C
wniosku, w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię
o tym organ, który przyznał stypendium szkolne.
4. Zapoznałem(am) się z warunkami uprawniającymi do przyznania stypendium szkolnego.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych
z przyznaniem stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz.U. Z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
6. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
.................................................................
podpis
Wydanie z dnia: 21.08.2013 r.
wnioskodawcy
ZS-04/F-1
Oświadczenie o rodzinie
(osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku,
wspólnie zamieszkujące i gospodarujące)
Ja, niżej podpisany/a ...............................................................................................................................
zamieszkały/a w .................................................. ul. ...............................................................................
oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
lp.
Imię i nazwisko
członka rodziny
Stopień
pokrewieństwa
względem
wnioskodawcy
Data urodzenia
Miejsce pracy
lub nauki lub
zarejestrowanie
w Urzędzie
Pracy
1
wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
........................................................................
data, podpis
Wydanie z dnia: 21.08.2013 r.
ZS-04/F-1
Oświadczenie o wysokości dochodów netto rodziny
z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o stypendium szkolne
Ja, niżej podpisany/a ......................................................................................................................................
zamieszkały/a w ............................................... ul. ..........................................................................................
oświadczam, że w miesiącu ....................... 2013 roku moja rodzina uzyskała dochody
z następujących źródeł:
kwota zł
1
wynagrodzenie za pracę
2
dochód z powierzchni użytków rolnych* : .......... ha przel. x 250 zł
3
z działalności gospodarczej
4
emerytura
5
świadczenie przedemerytalne
6
renta
7
zasiłek dla bezrobotnych
8
alimenty
9
inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych
10
zasiłek rodzinny
11
samotne wychowywanie dziecka (dodatek do zasiłku rodzinnego)
12
wychowywanie dziecka w rodzinie wielodzietnej
(dodatek do zasiłku rodzinnego)
13
kształcenie i rehabilitacja dziecka niepełnosprawnego
(dodatek do zasiłku rodzinnego)
14
opieka nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawcz.
(dodatek do z. r.)
15
podjęcie przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
(dodatek do z. r.)
16
zasiłek pielęgnacyjny
17
świadczenie pielęgnacyjne
18
specjalny zasiłek opiekuńczy
19
dodatek mieszkaniowy
20
zasiłki stałe i okresowe
21
inne dochody
SUMA
wszystkich dochodów oraz świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej mojej rodziny wyniosła:
►Ilość osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe ..............
►Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym ........................ zł
►Czy członkowie rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego ?
nie
tak, miesięczna kwota płaconych alimentów wynosi ...................... zł
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
.............................................................................................................................................................
d a t a, p o d p i s
* do dochodu nie wlicza się dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego
Wydanie z dnia: 21.08.2013 r.
ZS-04/F-1
Oświadczenie o innych stypendiach o charakterze socjalnym ze środków publicznych
Ja, niżej podpisany/a .............................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy )
zamieszkały/a w ............................................... ul. ..............................................................................
oświadczam, że uczeń/uczniowie:
Imię i nazwisko ucznia
1
2
3
4
5
nie otrzymuje/ą innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..............................................................
data, podpis
Wydanie z dnia: 21.08.2013 r.
ZS-04/F-1