Lista pracowników podwykonawcy zgłoszonych do realizacji robót

F - 32
Ginekologiczno – Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
Wydanie 1
Strona 1 z 2
WYKAZ PRACOWNIKÓW PODWYKONAWCY WRAZ Z OŚWIADCZENIEM
Nazwa Podwykonawcy,
rodzaj robót/zadania:
Imię i Nazwisko
Tel. kontaktowy
Kierownik Robót Podwykonawcy:
(lub inna osoba nadzoru wyznaczona przez Podwykonawcę odpowiedzialna za nadzór nad
pracownikami oraz przestrzeganie przepisów i zasad BHP)
Data rozpoczęcia robót:
Przewidywana data zakończenia robót:
Lista pracowników podwykonawcy zgłoszonych do realizacji robót/zadania na terenie GPSK UM
L.p.
Imię i Nazwisko Pracownika
Pracodawca /
zatrudniający
Stanowisko
Szkolenia BHP
/data ważności/
Badania lekarskie
/data ważności/
Badania
specjalistyczne:
Wysokościowe
Psychologiczne
Audiometryczne
/data ważności/
Uprawnienia
/rodzaj, klasa, numer/
Szkolenia
w zakresie
pomocy
przedlekarskiej
/data
zaświadczenia/
Zapoznanie się
z ryzykiem
zawodowym
/data zapoznania
się/
Niniejszym oświadczam, że ww. pracownicy posiadają aktualne badania lekarskie, w tym praca na wysokości, są przeszkoleni w zakresie BHP
i PPOŻ oraz są zatrudnieni legalnie.
Ginekologiczno – Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Polna 33, 60 – 535 Poznań
F - 32
Wydanie 1
Strona 2 z 2
WYKAZ PRACOWNIKÓW PODWYKONAWCY WRAZ Z OŚWIADCZENIEM
Data
Imię i nazwisko kierownika robót /zadania lub pracownika nadzoru
Podwykonawcy:
Podpis kierownika robót /zadania lub pracownika nadzoru Podwykonawcy:
Przyjąłem Wykaz pracowników podwykonawcy wraz z oświadczeniem
Data przyjęcia
Imię i nazwisko Przedstawiciela GPSK UM
Podpis Przedstawiciela GPSK UM