Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU
PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH OSIĄGNIĘTYM
W ROKU KALENDARZOWYM ……………………
………………………………………
(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
……………………………………….
………………………………………..
(adres zamieszkania)
Oświadczam, że w roku podatkowym …………….…..:
1. Przychód wyniósł: ……………………………. zł
2. Koszty uzyskania przychodu: ……………………………. zł
3. Podatek należny wyniósł: ……………………………. zł
4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły: ……………………………. zł
5. Odliczone od dochodu składki na ubezpieczenie społeczne niezaliczone do kosztów
uzyskania przychodu: ……………………………. zł
Dochód1 (poz. 1-2-3-4-5) wyniósł: ……………………………. zł
Oświadczam, że działalność gospodarcza była prowadzona przez ………………….. miesięcy
w roku …………………………
Oświadczam, że w miesiącu ……………………………………… roku …………..…….
osiągnąłem/am dochód w kwocie ……………..………………. zł.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia.
Bielsk Podlaski, …………………………….
.……………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)
1
Za dochód przyjmuje się przychód z działalności gospodarczej pomniejszony o koszty uzyskania przychodu,
obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i
składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od
dochodu składkami na ubezpieczenie społecznej niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodu, określonymi
w odrębnych przepisach.