Dyspozycja zmian niefinansowych

Dyspozycja zmian niefinansowych
„Pakiet Wsparcie w chorobie”
dotyczy Umowy ubezpieczenia grupowego na życie i zdrowie Kredytobiorców Getin Noble Bank Spółka Akcyjna „Pakiet Wsparcie w chorobie”, zawartej pomiędzy Open Life
Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A., a Getin Noble Bankiem S.A.
Nr Umowy kredytu:
Ubezpieczający:
Getin Noble Bank Spółka Akcyjna
Dane dotyczące Ubezpieczonego
Imiona:
Nazwisko:
PESEL:
Zmiana danych osobowych (nowe dane)
Imiona:
Nazwisko:
Zmiana adresu zamieszkania (nowe dane)
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
Zmiana adresu do korespondencji (nowe dane)
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
getinbank.pl
infolinia 197 97
Getin Noble Bank Spółka Akcyjna z siedzibą przy ulicy Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000304735 przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 złotych (wpłacony w całości). Fax (32) 661 14 04. Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora.
Zmiana Uposażonych (nowe dane)
Niniejszym unieważniam wszystkie swoje poprzednie dyspozycje dotyczące Uposażonych i nie wyznaczam Uposażonych.
Niniejszym unieważniam wszystkie swoje poprzednie dyspozycje dotyczące Uposażonych i jednocześnie wyznaczam, jako
Uposażonych następujące osoby:
1. Dane Uposażonego:
Imiona:
Nazwisko/Nazwa:
PESEL albo data urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Adres do korespondencji
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
2. Dane Uposażonego:
Imiona:
Nazwisko/Nazwa:
PESEL albo data urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Adres do korespondencji
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
3. Dane Uposażonego:
Imiona:
Nazwisko/Nazwa:
PESEL albo data urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Adres do korespondencji
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
getinbank.pl
infolinia 197 97
Getin Noble Bank Spółka Akcyjna z siedzibą przy ulicy Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000304735 przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 złotych (wpłacony w całości). Fax (32) 661 14 04. Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora.
4. Dane Uposażonego:
Imiona:
Nazwisko/Nazwa:
PESEL albo data urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Adres do korespondencji
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
5. Dane Uposażonego:
Imiona:
Nazwisko/Nazwa:
PESEL albo data urodzenia/ REGON:
Udział w świadczeniu:
Adres do korespondencji
Ulica:
Nr domu:
Nr mieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kraj:
MIEJSCOWOŚĆ I DATA ZŁOŻENIA DYSPOZYCJI
PODPIS UBEZPIECZONEGO
Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia.
Potwierdzenie zgodności danych Ubezpieczonego z dokumentem tożsamości.
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
getinbank.pl
IMIĘ I NAZWISKO, PIECZĄTKA I PODPIS UPOWAŻNIONEGO
PRZEDSTAWICIELA BANKU
infolinia 197 97
Getin Noble Bank Spółka Akcyjna z siedzibą przy ulicy Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000304735 przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 złotych (wpłacony w całości). Fax (32) 661 14 04. Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora.