Dyspozycja odnowienia umowy rachunku

Załącznik nr 11 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów indywidualnych w Banku Spółdzielczym
Pojezierza Międzychodzko-Sierakowskiego w Sierakowie
Dyspozycja odnowienia
umowy rachunku
stempel nagłówkowy placówki Banku
Dane personalne Posiadacza rachunku
Imię
Nazwisko
Proszę o odnowienie umowy
rachunku oszczędnościowego/
PESEL
rachunku terminowej lokaty oszczędnościowej*) numer
|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|
zawartej w dniu |_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| r.
nazwa rachunku: |_
|
miejscowość, data
podpis Posiadacza/Współposiadacza/Pełnomocnika**)
Seria i numer dokumentu tożsamości osoby składającej dyspozycje odnowienia umowy rachunku:
|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
miejscowość, data
stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki Banku
*) odpowiednie zaznaczyć
**) niepotrzebne skreślić
1