Wniosek o wynajem

Numer sprawy
WNIOSEK
Numer umowy
Osoba odpow.
Rodzaj wniosku

Wynajem

Użyczenie
Współorganizacja


Inny: ...................................................................
DANE DO UMOWY
Termin (rrrr-mm-dd)
Od:
Do:
Czas (gg:mm)
Od:
Ilość uczestników
W tym obsługa
Do:
Cel i forma (opis)
POMIESZCZENIA I OBIEKTY
Pomieszczenia / obiekty
Sala Widowiskowa / Wojska Polskiego 7
Sala nr 13/ Wojska Polskiego 7
Spichlerz / Wojska Polskiego 1
Ilość / wielkość
pow.200m2 / 250 osób
pow.80m2 / 50 osób
pow.116m2



Uwagi
TECHNIKA SCENICZNA
Nagłośnienie

Technik / obsługa
zestaw mały (2x1000W)

Technik / obsługa

zestaw duży (2x4500W)

inne:................................................
Ilość os. ....... Transport (ze Strzelec do miejsca realizacji)

Oświetlenie

zestaw duży

...................................km
inne:..........................................................................................................
Ilość os. ....... Transport (ze Strzelec do miejsca realizacji)
...................................km
SCENA MOBILNA I VW TRANSPORTER
Scena mobilna

Technik / obsługa

z transportem

bez transportu
Ilość os. .......
Wyposażenie
Stoły
Ilość / wielkość

Krzesła

Zestaw piknikowy (stół+ dwie ławki)

Barierki ochronne

Namiot 3x3

Uwagi
DANE WNIOSKODAWCY (osoba reprezentująca Wnioskodawcę)
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Nazwa firmy
Numer NIP
Rachunek

Ulica
Numer
Telefon stacjonarny
Kod pocztowy
Fax
Data złożenia wniosku (rrrr-mm-dd)
Telefon komórkowy
E-mail
Miejsce złożenia (jak wniosek został dostarczony)

Podpis
Osoby przyjmującej
Miasto
osobiście
Pieczęć
Wnioskodawcy

fax

e-mail
Podpis
Wnioskodawcy
.....................................................................
...................................................................
(czytelny podpis)
(czytelny podpis)