Zgoda na wykorzystanie wizerunku

TOWARZYSTWO SPORTOWE VICTORIA- rok założenia 1999
95-071 Rąbień, ul. Pańska 8, tel. 534 55 00 10
e-mail: [email protected], www.victoriarabien.pl
NIP 732-18-26-807, REGON 472237794
Konto: Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Ł. 65 8780 0007 0000 3463 1000 0001
Rąbień dn. …...........................................
Zgoda na wykorzystanie wizerunku
Ja niżej podpisana/y ………………………………………………………………………..............................……………….
(imię, nazwisko Rodzica/Opiekuna prawnego)
zamieszkały w ………………………..........……………… przy ul. ………….........................…………………………,
legitymujący się dowodem osobistym nr ………………………………………... Wyrażam zgodę na
umieszczanie zdjęć i filmów zawierających wizerunek mojego dziecka
………………………………………………………………………................................................... zarejestrowanych
(imię i nazwisko dziecka)
podczas treningów, w meczach i turniejach sportowych oraz innych zajęciach- w mediach:
internecie, prasie, telewizji, gazetkach i innych. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że
wizerunek mojego dziecka będzie wykorzystywany tylko i wyłącznie w celu promocji i potrzeb
funkcjonowania TS Victoria Rąbień, jak też przez partnerów, sponsorów, którzy współpracują z
TS Victoria Rąbień. Oświadczenie moje ważne jest bez ograniczenia w zakresie czasu, miejsca
lub liczb egzemplarzy bądź konieczności uiszczenia na moją rzecz jakichkolwiek dodatkowych
opłat przez TS Victoria Rąbień
…………...............................……………………………………………
(imię, nazwisko Rodzica/Opiekuna prawnego)