deklaracja kontynuacji pobytu dziecka

1
Zał. 1 do Regulaminu rekrutacji…
DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA
W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM
ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017.
(Kartę należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy
podkreślić odpowiednio TAK lub NIE).
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
NAZWISKO
Data urodzenia
IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
Województwo
Kod Pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
ADRES ZAMELDOWANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
2
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Miejsce pracy matki/opiekunki prawnej:
TELEFONY KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Dom:
Praca:
Tel. komórkowy:
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
ADRES ZAMELDOWANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Miejsce pracy ojca/opiekuna prawnego:
TELEFONY KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Dom:
Praca:
Tel. komórkowy:
3
POBYT DZIECKA
POBYT DZIECKA W PZREDSZKOLU - proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE
Pobyt ponad podstawę programową
od godz. 6.30 do 7.00
□ TAK
□ NIE
od godz. 7.00 do 8.00
□ TAK
□ NIE
od godz. 8.00 do
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
□ TAK
□ NIE
Dziecko posiada niepełnosprawność
□ TAK
□ NIE
Dzienny pobyt dziecka w zakresie podstawy programowej
13.00
Dzienny pobyt dziecka w przedszkolu w zakresie
przekraczającym realizację podstawy programowej
od godz. 13.00 do
14.00
od godz. 14.00 do
15.00
od godz. 15.00 do
15.30 Wojcieszyce
od godz. 15.00 do
16.00 Różanki
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Informacja o stanie zdrowia dziecka, która może mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu np. choroby
przewlekłe, wady rozwojowe, alergie – wskazania lekarza itp.
Wyjątkowa sytuacja rodzinna/opieka GOPS:
□ TAK
□ NIE
4
DODATKOWE INFORMACJE O RODZINIE
Rodzic (opiekun) samotnie wychowujący dziecko
□ TAK
□ NIE
Rodzina wielodzietna (troje i więcej dzieci)
□ TAK
□ NIE
Dziecko w rodzinie zastępczej
□ TAK
□ NIE
Rodzice (opiekunowie) z posiadaną niepełnosprawnością
Matka
Ojciec
□ TAK
□ TAK
□ NIE
□ NIE
ZGODA RODZICÓW
Wyrażam zgodę
□ TAK
□ NIE
Na umieszczanie zdjęć mojego dziecka i jego prac w prasie lokalnej, regionalnej, ogólnopolskiej i w serwisie internetowym
przedszkola.
Wyrażam zgodę
□ TAK
□ NIE
Na udział mojego dziecka w zajęciach terenowych, wyjściach i wycieczkach zgodnie z programem przedszkolnym na
terenie miejscowości, w której mieści się oddział przedszkolny.
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu
1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 3 dni, dziecko zostaje
wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
•
•
przyprowadzenia do przedszkola zdrowego dziecka,
regularnego uiszczania należnych opłat z tytułu korzystania mojego dziecka
z przedszkola w wyznaczonym terminie,
5
•
•
•
•
przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej
informacjach,
powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola z dwutygodniowym
wyprzedzeniem,
przyprowadzania i odbierania dziecka zgodnie z obwiązującymi w przedszkolu
zasadami,
przestrzegania regulaminów i procedur obowiązujących w przedszkolu.
Pouczenie:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, oświadczam, że podane dane są zgodne
ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia
dokumentów potwierdzających dane zapisane w Karcie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie do celów związanych
z realizacją zadań statutowych przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. nr. 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
……………………………………
...………………………………
podpis matki/opiekunki prawnej
podpis ojca/opiekuna prawnego
6
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ/DYREKTORA
(wypełnia przedszkole)
Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu……………………………………
(właściwe podkreślić)
• zakwalifikowała dziecko do przedszkola
• nie zakwalifikowała dziecka do przedszkola
z powodu……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
(podpis przewodniczącego komisji)
………………………………….
(pieczątka i podpis dyrektora)