Wniosek o udzielenie pomocy finansowej

................................................................................
(imię i nazwisko składającego wniosek)
Wysoka, dnia…….2016r.
................................................................................
(adres zamieszkania )
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
w________________
Wniosek o udzielenie pomocy finansowej na zakup podręczników/lub
materiałów edukacyjnych na rok szkolny 2016/2017 „Wyprawka szkolna”
Wniosek należy złożyć w sekretariacie szkoły do 15 września 2016 r.
I. Dane osobowe ucznia, ubiegającego się o wyprawkę szkolną:
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….………………………………...…………….
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………..……………
3. Miejsce zamieszkania ucznia ...................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy, poczta)
4. Klasa ……………………….Szkoła Podstawowa w ………………………………………
II. Dołączam następujące załączniki:
1.Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego.
2. Dowód zakupu: w przypadku zakupów indywidualnych, dowodem zakupu podręczników
do kształcenia ogólnego, w tym podręczników do kształcenia specjalnego, lub podręczników
do kształcenia w zawodach, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w
stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi,
w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu
umiarkowanym lub znacznym - również zakupu materiałów edukacyjnych, jest faktura VAT
wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę
prowadzącą rodzinny dom dziecka), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie
odpowiednio podręczników lub materiałów edukacyjnych.
3. W przypadku złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt. 2 należy do niego dołączyć
informację o rozliczeniu wydatków odpowiednio na zakup podręczników lub materiałów
edukacyjnych tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2016 r. "Wyprawka szkolna".
III. Oświadczenie dotyczące informacji podanych we wniosku:
1.Ja, niżej podpisany/a, uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 i 2 Kodeksu
Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia
wolności do lat 3, oświadczam, że poniesione wydatki są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we
wniosku zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jedn. z 2016 roku, poz.922 z późn. zm.).
…………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)
IV. Decyzja dyrektora szkoły w sprawie udzielenia/nie udzielenia pomocy finansowej
Na podstawie § 6 ust 4 rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5 lipca 2016 roku
w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup
podręczników i materiałów edukacyjnych (Dz. U. z 2016 roku, poz. 1045 )
1.Przyznaję pomoc ww. uczniowi w formie dofinansowania zakupu podręczników i/lub
materiałów edukacyjnych w kwocie ____________________zł.
2.Odmawiam przyznania pomocy ww. uczniowi w formie zakupu podręczników
z powodu………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………...
(Miejscowość, data)
..………….………..……………..
(pieczęć i podpis dyrektora szkoły)