wniosek o przyznanie pożyczki/kredytu

Nr wniosku: __________________
Data: ________________________
WNIOSEK O PRZYZNANIE POŻYCZKI/KREDYTU*
część szarą wypełniła pracownik SKOK, część białą wypełnia Wnioskodawca
DANE WNIOSKODAWCY
Nr członkowski:
Nazwisko:
Imiona:
Cel pożyczki:
Proszę o udzielenie KREDYTU/POŻYCZKI* ________________________(jaki/jaka?)
w kwocie:
zł
słownie:
z datą spłaty pierwszej raty:
na okres w miesiącach:
na okres od:
do:
Wnioskuję także o przyznanie LPP w kwocie:
Forma wypłaty:
Forma spłaty:
kasa
przekaz pocztowy na adres stałego zameldowania/korespondencyjny*
przelew na konto nr
stałe zlecenie
transfer
kasa/przelew*
________________________________________
data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
Kobieta
Nr członkowski:
Nazwisko:
Mężczyzna
Imiona:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL:
Seria i numer dowodu osobistego:
Ważność dowodu osobistego:
dokument ważny do:
Inny dokument tożsamości
Stan cywilny:
Mężatka/Żonaty
Rozwiedzina/y
Wdowa/Wdowiec
Książeczka ubezpieczeniowa
Paszport
Inny (jaki?)
Panna/Kawaler
Separacja sądowa
Wolny związek
Dochody gosp. domowego:
0 - 1000 PLN
1001 - 2000 PLN
2001 - 5000 PLN
powyżej 5000 PLN
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA
Nazwisko:
Imię:
DOCHODY WSPÓŁMAŁŻONKA
Źródło dochodu:
stałe
czasowe - do dnia
Czy współmałżonek jest współwnioskodawcą?
Legitymacja szkolna
Prawo jazdy
Rozdzielność majątkowa:
tak
nie
Ilość osób w gosp. domowym1
Ilość osób niepełnoletnich na utrzymaniu wnioskodawcy
Ilość osób pełnoletnich na utrzymaniu wnioskodawcy
Wydatki gosp. domowego:
0 - 500 PLN
501 - 1000 PLN
1001 - 2000 PLN
powyżej 2000 PLN
bezterminowo
Ważność innego dokumentu:
bezterminowo
dokument ważny do:
Wykształcenie:
Podstawowe
Średnie
Wyższe zawodowe
Zasadnicze zawodowe
Policealne
Wyższe magisterskie
Rodzaj zajmowanej nieruchomości:
Dom
działka budowlana
Mieszkanie
inne (jakie?)
Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości:
Własnościowe (hipoteczne)
Służbowe
Spółdzielcze własnościowe
U rodziny
Spółdzielcze lokatorskie
Umowa najmu/inna cywilno-praw.
Decyzja administracyjna (np. lokal komunalny)
Inne (jakie?)
Nr członkowski:
Dochód netto:
(średnia z ostatnich 3 miesięcy)
tak (jeżeli tak, wypełnić załącznik nr 1)
nie
DANE TELEADRESOWE WNIOSKODAWCY
Adres stałego zameldowania:
Adres korespondencyjny:
Telefon kontaktowy:
Telefon komórkowy:
Telefon domowy:
E-mail:
DANE O ZATRUDNIENIU
Staż pracy ogółem:
w obecnej firmie:
w poprzedniej firmie:
taki sam jak adres stały
Źródło dochodu:
Umowa o pracę na czas określony
Umowa o pracę na czas nieokreślony
Działalność gospodarcza
(średnio z ostatnich 3 miesięcy)
Pracownik kontraktowy
Wolny zawód
Forma prowadzonej działalności:
Inne (jakie?)
osoba fizyczna
spółka cywilna
Dochód netto:
Forma opodatkowania2:
karta podatkowa
ryczałt ewidencjonowany
księga przychodów i rozchodów
księgi rachunkowe
Firma zatrudnia:
do 3 osób
Branża:
Bankowość/Finanse
Reklama/Marketing
Ubezpieczenia
Służba zdrowia
Przemysł
Handel
inny
Oficjalna nazwa firmy:
Emerytura
Renta
Rolnik
Zasiłek przedemerytalny
Poniższe pola nie dotyczą emerytów i rencistów
Telefon:
Jest to firma:
4-10 osób
11-25 osób
państwowa
26-50 osób
Stanowisko:
Dyrektor/Manager
Agent ubezpieczeniowy
Przedsiębiorca
Służba mundurowa
Handlowiec
Inżynier
Administracja
Szkolnictwo
Budownictwo
Rolnictwo
Usługi
Inne
prywatna
51-100 osób
Nauczyciel
Farmaceuta
Rolnik
Prawnik
Księgowy
Weterynarz
spółdzielnia
pow. 100 osób
Architekt
Lekarz
Bankowiec
Pracownik umysłowy
Pracownik fizyczny
Inne (jakie?)
DANE FINANSOWE WNIOSKODAWCY
Majątek
RODZAJ
OPIS
(nieruchomości, samochód, lokata, papiery
wartościowe, udziały, polisa na życie, inne)
(rodzaj nieruchomości, adres,
marka, i rocznik
samochodu itp..)
WARTOŚĆ RYNKOWA
OBCIĄŻENIA
(kwota, tytuł - zastaw, hipoteka,
przewłaszczenie itp..)
Zobowiązania
RODZAJ
GDZIE
(kredyt, karta kredytowa, linia
pożyczkowa, debet, alimenty)
(nazwa banku lub innej
instytucji)
SALDO
ZADŁUŻENIA
RATA
MIESIĘCZNA
DO KIEDY
CZY DO SPŁATY Z
WNIOSKOWANEJ KWOTY
TAK
NIE
ZABEZPIECZENIA
Propozycja zabezpieczenia:
Weksel
Hipoteka4
Poręczenie3
Zastaw4
Przewłaszczenie4
Inne4
Prowadzone jest wobec mnie postępowanie egzekucyjne:
Jestem obciążony z tytułu wyroków sądowych:
Umowa ubezpieczenia
tak
tak
nie
nie
Udzieloną pożyczkę/kredyt* zobowiązuję się zwrócić wraz z oprocentowaniem w miesięcznych ratach ustalonych w umowie, skorygowanych o zmiany stopy
procentowej, z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego, zasiłku wychowawczego, emerytury lub renty, począwszy od najbliższej wypłaty. Akceptuję pobranie opłaty przygotowawczej za rozpatrzenie wniosku pożyczkowego/kredytowego w wysokości określonej w Tabeli opłat. W przypadku skreślenia mnie z listy członków SKOK, wyrażam zgodę
na pokrycie z moich wkładów oszczędności i przypadającego mi wynagrodzenia za pracę, zasiłku , zasiłku wychowawczego, odpraw i nagród całego zadłużenia wykazanego
księgami SKOK.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Oświadczam, ż współmałżonek wyraża zgodę na zawarcie umowy pożyczki/kredytu* we wskazanej przeze mnie wysokości (jeżeli dotyczy).
Ponadto oświadczam, że wobec mnie jako osoby fizycznej/jako przedsiębiorcy* nie toczy się żadne postępowanie mogące mieć negatywny wpływ na moją sytuację finansową
teraz lub w przyszłości.
Ja, niżej podpisany(a), działając na podstawie . 24 ust. 1 i . 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczej i wymianie danych gospodarczych,
upoważniam SKOK do wystąpienia do biura informacji gospodarczej: Krajowy Rejestr Długów SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21,
Europejski Rejestr Informacji Finansowych Biuro Informacji Gospodarczej SA z siedzibą w Warszawie, ul. Ludna 2 oraz - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA
- InfoMonitor Biuro informacji Gospodarczej SA z siedziba w Warszawie, ul. Canaletta 4 o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o przetwarzaniu przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową Kujawiak z siedzibą we Włocławku przy ul. Toruńskiej 222 moich danych osobowych w celu należnego wykonania umowy pożyczki/kredytu* oraz w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego własnych produktów i
usług. Dane osobowe Pani/Pana będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, podmiotom powiązanym osobowo, kapitałowo lub
systemowo ze SKOK jak również współpracującym ze SKOK na podstawie zawartych umów przy wykonywaniu czynności związanych
z jej działalnością statutową.
Podanie danych jest dobrowolne. Jednocześnie oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty powiązane osobowo, kapitałowo lub systemowo ze SKOK
oraz współpracujące ze SKOK na podstawie umów w celu promocji i marketingu ich produktów i usług.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie na podany przeze mnie adres e-mail lub przekazywanie za pośrednictwem telefonu/telefonu komórkowego informacji
handlowych związanych z aktualną działalnością oraz dotyczących nowych usług i produktów finansowych oferowanych przez SKOK Kujawiak oraz powiązane ze SKOK:
Krajową SKOK, TU SKOK Życie SA, TUW SKOK, TFI SKOK AS, TF SKOK SA, ASEKURACJA Sp. z o.o., MEDIA SKOK Sp. z o.o., SMZK, ECCO Travel Sp. z o.o.,
ECCO Holiday Sp. z o.o. (zgodnie z wymogami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną).
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW:
1. załącznik nr 1 do wniosku
tak
nie, ile sztuk
2. załącznik nr 2 do wniosku
tak
nie, ile sztuk
3. zaświadczenie o dochodzie i zatrudnieniu
tak
nie, ile sztuk
4. inne:…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...……………………………….
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...…………………...
Oświadczam, że złożona dokumentacja mająca stanowić podstawę udzielenia kredytu jest prawidłowa, kompletna i przedstawiona w oryginale bądź z takim oryginałem zgodna.
Oświadczam, że wraz z niniejszym wnioskiem został mi doręczony wzorzec umowy (regulamin, wzór umowy) pożyczki/kredytu konsumencki/niekonsumencki/odnawialny/hipoteczny*.
____________________________
data i własnoręczny podpis Wnioskodawcy
Własnoręczność podpisu i kompletność dokumentów potwierdzam.
____________________________
data i podpis Pracownika SKOK lub
Przedstawiciela SKOK przyjmującego wniosek
1. Gospodarstwo domowe oznacza zespół osób razem mieszkających i utrzymujących się wspólnie.
2. Uzupełnić tylko w przypadku, gdy źródłem dochodu jest działalność gospodarcza lub wolny zawód.
3. Wypełnić załącznik nr 1.
4. Wypełnić załącznik nr 2.
* niepotrzebne skreślić