docKluczbork ................................... Starostwo Powiatowe w Kluczborku
download 
Reklamacja Transkrypt
Kluczbork ................................... Starostwo Powiatowe w Kluczborku
Kluczbork ................................... ...................................................................... (imię i nazwisko) ...................................................................... (miejsce zamieszkania - adres) ..................................................................... (data i miejsce urodzenia) Starostwo Powiatowe w Kluczborku Zwracam się z prośbą o wydanie karty wędkarskiej. Do wniosku załączam zaświadczenie o zdaniu stosownego egzaminu ze znajomości przepisów regulujących zasady amatorskiego połowu ryb oraz aktualne zdjęcie. Ja niżej podpisany/a pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art. 75 § 2 KPA oświadczenie następującej treści: Oświadczam, że miejsce mojego zamieszkania nie odpowiada miejscu zameldowania, gdyż: ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... POUCZENIE: art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego Art. 75. § 2. Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. art. 233 § 1 Kodeksu Karnego Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. .................................................... podpis Kwituję odbiór karty wędkarskiej Nr . . . . . . . . . . z dnia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... ........................ data i podpis
