Wykaz Ubezpieczonych

Wykaz
Wykaz Ubezpieczonych
przystępujących i występujących
z ubezpieczenia
Nazwa ubezpieczenia
Rozliczenie za miesiąc
2 0
rok
słownie
Numer polisy
Suma ubezpieczenia
zł
Składka
zł
pieczęć Ubezpieczającego
Miesiąc i rok, za który została opłacona pierwsza składka przy przystąpieniu lub ostatnia przy wystąpieniu Ubezpieczonego z umowy ubezpieczenia
Status Ubezpieczonego, Forma zatrudnienia pracownika oraz Symbol wg specyfikacji na odwrocie Wykazu
L.p. Nazwisko i imię
Pesel
Forma
Status
Ubezpie- zatrudnienia
czonego pracownika
Data zatrudnienia
pracownika
Symbol
m-c
rok
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
v.2- 2016.01.12 - KACZOROWSKA Ewa - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
r r r r mm d d
Liczba osób:
ubezpieczonych w poprzednim miesiącu
przystępujących w danym miesiącu
występujących w danym miesiącu
ubezpieczonych w danym miesiącu
Niniejszy wykaz sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach (oryginał dla UNIQA TU na Życie S.A., kopia dla Ubezpieczającego)
miejscowość, data
WPW-001
pieczęć i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie
Ubezpieczający (pieczęć i podpisy osób uprawnionych
do reprezentowania Ubezpieczającego
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, [email protected], www.uniqa.pl,
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
1/2
Legenda:
Status Ubezpieczonego
• P - pracownik
• W - współmałżonek
•
D
•
PP - partner pracownika
- pełnoletnie dziecko
Forma zatrudnienia pracownika
• UP - umowa o pracę, powołanie, wybór, mianowanie lub właściciel
•
UA - umowa agencyjna objęta ZUS
•
UZ - umowa zlecenia
•
I
- inna forma zatrudnienia
Symbol przy przystąpieniu
• 01 - pracownik nowo ubezpieczony
•
02 - pracownik zmieniający sumę ubezpieczenia
•
04 - pracownik po urlopie wychowawczym
•
05 - pracownik po urlopie bezpłatnym
•
09 - pracownik przechodzący od innego Ubezpieczającego w innym zakładzie ubezpieczeń życiowych
•
10 - pracownik przechodzący od innego Ubezpieczającego w UNIQA TU na Życie S.A.
Symbol przy wystąpieniu
• 11 - przejście na emeryturę lub rentę
•
12 - przejście na emeryturę lub rentę i indywidualne kontynuowanie
•
15 - pójście na urlop wychowawczy
•
16 - pójście na urlop wychowawczy i indywidualne kontynuowanie
•
17 - pójście na urlop bezpłatny
•
18 - pójście na urlop bezpłatny i indywidualne kontynuowanie
•
19 - podwyższenie sumy ubezpieczenia i przejście do innej grupy
•
20 - rozwiązanie umowy o pracę z powodu reorganizacji lub likwidacji zakładu
•
21 - rozwiązanie umowy o pracę
•
22 - zgon Ubezpieczonego
•
23 - rozwiązanie umowy o pracę z powodu reorganizacji lub likwidacji zakładu i indywidualne kontynuowanie
•
24 - rozwiązanie umowy o pracę i indywidualne kontynuowanie
Symbol przy przerwie w ubezpieczeniu
• 30 - odstąpienie od umowy ubezpieczenia
v.2- 2016.01.12 - KACZOROWSKA Ewa - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
•
41 - wznowienie opłacania składki
Załączniki:
1. Deklaracja zgody
- ........ sztuk
2. Inne: .................................................................... - ........ sztuk
Dodatkowe informacje:
WPW-001
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, [email protected], www.uniqa.pl,
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
2/2