Konsulat (Wydzial Konsularny Ambasady) ROSJI w POLSCE

Wydzial Konsularny Ambasady Federacji Rosyjskiej w Rzeczypospolitej Polskiej
WNIOSEK WIZOWY
ВИЗОВАЯ АНКЕТА
UWAGA! Wypełniać czytelnie długopisem lub na
maszynie. Zamieszczenie nieprawidłowych danych
może spowodować odmowę wydania wizy, cofnięcie
pozwolenia na przekroczenie granicy Rosji lub
anulowanie wizy na terytorium Rosji
ВНИМАНИЕ! Писать четко, обязательно шариковой
ручкой или на машинке. Неправильные данные могут
повлечь за собой отказ в визе, в пересечении границы
России или аннулирование визы на территории России.
1
Obywatelstwo (jeżeli posiadał/posiadała Pan/Pani
obywatelstwo ZSRR lub Rosji, podać, kiedy i z jakiego
powodu Pan/Pani je utracił/utraciła)
Гражданство (если Вы имели гражданство СССР
или России, то когда и в связи с чем его утратили)
2
Nazwisko
(wielkimi drukowanymi literami)
Фамилия
3
Imię (imiona)
4
5
Cel podróży do Rosji
8
Nazwa instytucji,
do której się Pan/Pani udaje
9
10
12
13
14
15
Имя (имена), отчество
(Jeżeli Pana/Pani nazwisko ulegly zmianie)
podać nazwisko poprzednie
Data urodzenia
6. Płeć
(dzień, miesiąc, rok)
7
Trasa podróży
(miejsca przeznaczenia)
Data wjazdu
do Rosji
*
11 Data wyjazdu
z Rosji
Paszport Nr
(Если изменяли, то Ваша фамилия, имя и отчество
(имена) до изменения)
Дата рождения
Цель поездки
в Россию
В какое
учреждение
Маршрут следования
(в пункты)
Дата начала
действия визы
Категория, вид и
кратность визы
Пол
Дата окончания
действия визы
Indeks i nazwa grupy turystycznej
Индекс, наименование туристической группы
Miejsce pracy (nauki), stanowisko, adres, numer telefonu
Место работы или учебы, должность, адрес,
номер телефона
Czy posiada Pan/Pani
ważne w Rosji ubezpieczenie medyczne?
Adres stałego miejsca zamieszkania, numer telefonu
Адрес постоянного места жительства, номер телефона
Miejsce urodzenia (jeżeli Pan/Pani urodził/urodziła się w ZSRR lub w
Rosji, podać dokąd i kiedy Pan/Pani wyemigrował/wyemigrowała)
17
Место рождения (если Вы родились в СССР
или России, то куда и когда эмигрировали)
Ile razy był/była Pan/Pani w Rosji
Data ostatniej podróży do Rosji
18
Сколько раз Вы были в России
Дата Вашей последней поездки
19
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Adres miejsca zamieszkania
Dzieci do lat 16
Фамилия
Имя, отчество
Дата рождения
Адрес местожительства
16
podróżujące
razem z
Panem/Panią
Дети до 16 лет,
следующие с
Вами
20
Krewni w Rosji
Pодственники в
России
Oświadczam, że wszystkie zamieszczone we wniosku dane są prawidłowe
Я заявляю, что все данные, указанные в анкете являются правильными
*Сzęść wniosku, która się nie wypełnia
Data
Дата
Podpis
Подпись