Wniosek/zgłoszenie do klasy 5 i 6 sportowej
Transkrypt
Wniosek/zgłoszenie do klasy 5 i 6 sportowej
P SP-56-SPORT N wypełnia szkoła WNIOSEK O PRZYJĘCIE/ZGŁOSZENIE UCZNIA DO KLASY PIĄTEJ/SZÓSTEJ* SPORTOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 7 SZKOŁY SPORTOWEJ W LUBINIE W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 I. PROFIL SPORTOWY (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) □ lekkoatletyka □ pływanie □ łyżwiarstwo szybkie z wrotkarstwem □ piłka ręczna II. INFORMACJA O MIEJSCU ZAMIESZKANIA DZIECKA (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) □ dziecko mieszka w obwodzie szkoły Jeżeli dziecko mieszka poza obwodem szkoły wypełnić pole obok □ dziecko mieszka poza obwodem szkoły Nazwa i numer szkoły, w obwodzie, której mieszka dziecko III. DANE KANDYDATA III.1. DANE OSOBOWE Nazwisko Imię pierwsze PESEL Imię drugie Data urodzenia Miejsce urodzenia III.2. ADRES ZAMELDOWANIA Ulica Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Nr mieszkania Poczta III.3. ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż zameldowania) Ulica Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Nr mieszkania Poczta IV. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH/OSÓB SPRAWUJĄYCH PIECZĘ ZASTĘPCZĄ IV.1. MATKA/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ ZASTĘPCZĄ (NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ) Imię Nazwisko Miejscowość zamieszkania Numer mieszkania Kod pocztowy Numer telefonu Ulica Poczta Numer domu Adres e-mail IV.2. OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ ZASTĘPCZĄ (NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ) Imię Nazwisko Miejscowość zamieszkania Numer mieszkania Kod pocztowy Numer telefonu Ulica Poczta Numer domu Numer mieszkania V. INFORMACJE DODATKOWE V.1. W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi szkoły uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka. *) Niepotrzebne skreślić V.2. OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA W ZAWODACH SPORTOWYCH, KONKURSACH PRZEDMIOTOWYCH (NALEŻY ZAŁACZYĆ KOPIE DOKUMENTÓW POŚWIADCZAJĄCYCH OSIĄGNIĘCIA) V.3. WYKZ OCEN ZA I OKRES ROKU SZKOLNEGO 2014/2015 – informacja wychowawcy klasy Zachowanie Język polski Język obcy (wpisać jaki) Matematyka Historia Przyroda Pieczątka szkoły, do której uczęszcza uczeń Wychowanie fizyczne Podpis wychowawcy klasy VI. WYNIK PRÓBY SPRAWNOŚCIOWEJ (wypełnia komisja rekrutacyjna) Liczba punktów uzyskanych w wyniku próby sprawnościowej: Podpis przewodniczącego komisji rekrutacyjnej VII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH □ jedno zdjęcie do legitymacji szkolnej (w przypadku przyjęcia do szkoły) □ świadectwo ukończenia klasy czwartej/piątej szkoły podstawowej (niepotrzebne skreślić) □ orzeczenie lekarskie o zdolności do uprawiania danego sportu, zgodnie z przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia □ orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (podkreślić właściwe) □ prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu □ oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem □ dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej VIII. WYRAŻAM ZGODĘ NA UCZĘSZCZANIE KANDYDATA DO SZKOŁY SPORTOWEJ, UDZIAŁ W TRENINGACH, ZAWODACH I OBOZACH SPORTOWYCH Imię i nazwisko rodzica/opiekuna Podpis IX. OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO/OSOBY SPRAWUJĄCEJ PIECZĘ ZASTĘPCZĄ Wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu/wniosku są prawdziwe. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu/wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu/wniosku dla celów związanych z procesem rekrutacji oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.). Data Imię i nazwisko Podpis X. ADNOTACJE SZKOŁY Data przyjęcia zgłoszenia/wniosku Podpis przyjmującego zgłoszenie/wniosek