Wniosek/zgłoszenie do klasy 4 sportowej

P
SP-4-SPORT
N
wypełnia szkoła
WNIOSEK O PRZYJĘCIE/ZGŁOSZENIE UCZNIA DO KLASY CZWARTEJ SPORTOWEJ
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 7 SZKOŁY SPORTOWEJ W LUBINIE
W ROKU SZKOLNYM 2015/2016
I. PROFIL SPORTOWY
Piłka ręczna
II. INFORMACJA O MIEJSCU ZAMIESZKANIA DZIECKA (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ dziecko mieszka w obwodzie szkoły
Jeżeli dziecko mieszka poza obwodem
szkoły wypełnić pole obok
□ dziecko mieszka poza obwodem szkoły
Nazwa i numer szkoły, w obwodzie, której mieszka dziecko
III. DANE KANDYDATA
III.1. DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imię pierwsze
PESEL
Imię drugie
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
III.2. ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
III.3. ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż zameldowania)
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
IV. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH/OSÓB SPRAWUJĄYCH PIECZĘ ZASTĘPCZĄ
IV.1. MATKA/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ ZASTĘPCZĄ (NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ)
Imię
Nazwisko
Miejscowość zamieszkania
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Numer telefonu
Ulica
Poczta
Numer domu
Adres e-mail
IV.2. OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY/OSOBA SPRAWUJĄCA PIECZĘ ZASTĘPCZĄ (NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ)
Imię
Nazwisko
Miejscowość zamieszkania
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Numer telefonu
Ulica
Poczta
Numer domu
Numer mieszkania
V. INFORMACJE DODATKOWE
V.1. W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod
opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi szkoły uznane przez niego za istotne
dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.
*) Niepotrzebne skreślić
V.2. OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA W ZAWODACH SPORTOWYCH, KONKURSACH PRZEDMIOTOWYCH
(NALEŻY ZAŁACZYĆ KOPIE DOKUMENTÓW POŚWIADCZAJĄCYCH OSIĄGNIĘCIA)
V.3. Informacje wychowawcy klasy za I okres roku szkolnego 2014/2015
Wyniki w nauce
Zachowanie
Pieczątka szkoły, do której uczęszcza uczeń
Podpis wychowawcy klasy
VI. WYNIK PRÓBY SPRAWNOŚCIOWEJ (wypełnia komisja rekrutacyjna)
Liczba punktów uzyskanych w wyniku próby
sprawnościowej:
Podpis przewodniczącego komisji rekrutacyjnej
VII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
□ jedno zdjęcie do legitymacji szkolnej (w przypadku przyjęcia do szkoły)
□ świadectwo ukończenia klasy trzeciej szkoły podstawowej (niepotrzebne skreślić)
□ orzeczenie lekarskie o zdolności do uprawiania danego sportu, zgodnie z przepisami w sprawie trybu
orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia
oraz przez zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia
□ orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (podkreślić właściwe)
□ prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
□ oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie
z jego rodzicem
□ dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
VIII. WYRAŻAM ZGODĘ NA UCZĘSZCZANIE KANDYDATA DO SZKOŁY SPORTOWEJ,
UDZIAŁ W TRENINGACH, ZAWODACH I OBOZACH SPORTOWYCH
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
Podpis
IX. OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO/OSOBY SPRAWUJĄCEJ PIECZĘ ZASTĘPCZĄ
Wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu/wniosku są prawdziwe.
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu/wniosku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu/wniosku dla celów związanych z
procesem rekrutacji oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych. (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).
Data
Imię i nazwisko
Podpis
X. ADNOTACJE SZKOŁY
Data przyjęcia zgłoszenia/wniosku
Podpis przyjmującego zgłoszenie/wniosek