Wniosek o wydanie jednorazowego zazwolenia na sprzedaż

WNIOSEK O WYDANIE JEDNORAZOWEGO ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ
NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
1. .................................................................................................................................................
( imię i nazwisko wnioskodawcy, nazwa firmy )
2. .................................................................................................................................................
( adres zamieszkania przedsiębiorcy i siedziba firmy )
3. ...................................................................................................................................................
( adres miejsca sprzedaży napojów alkoholowych )
4. Proszę o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych :
1) piwo,
2) wino,
3) wódka *.
5. Sprzedaż napojów alkoholowych będzie prowadzona z przeznaczeniem do spożycia :
1) w miejscu sprzedaży,
2) poza miejscem sprzedaży *.
6. Sprzedaż napojów alkoholowych będzie prowadzona :
1) w dniach : ...........................................,
2) w godzinach od............. do .................
7. Sprzedaż napojów alkoholowych będzie prowadzona pod nadzorem :
..................................................................................................................
( imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej )
8. Posiadam następujące zezwolenie(a) na sprzedaż napojów alkoholowych :
nr ..................................data wydania......................,
nr ..................................data wydania......................,
nr ..................................data wydania.......................
..............................
( miejscowość )
* niepotrzebne skreślić
..............................
( data )
..............................
( podpis )