Wniosek o wydanie zezwolenia na jednorazową sprzedaż napojów

Galewice, dnia ....................................
WÓJT GMINY
GALEWICE
WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
przeznaczonych do spożycia w miejscu sprzedaży, o zawartości :
A. do 4,5% alkoholu oraz piwa *
B. powyżej 4,5% do 18% alkoholu *
C. powyżej 18% alkoholu *
w czasie trwania imprezy :
.................................................................................................................................
( rodzaj imprezy )
organizowanej przez ...............................................................................................
.................................................................................................................................
( adres imprezy )
dnia ............................................
Sprzedaż napojów alkoholowych będzie prowadzona w godzinach :
od .................. do ....................... .
Osoby odpowiedzialne, pod nadzorem których odbywać się będzie sprzedaż
napojów alkoholowych : ........................................................................................
Prowadzę działalność gospodarczą zarejestrowaną w ...........................................
pod nr ewidencyjnym : ...............................
* niepotrzebne skreślić
........................................................
( podpis wnioskodawcy )