Kwestionariusz osoby zatrudnionej na umowę zlecenie

Załącznik nr 14
do Umowy o przyznaniu dofinansowania w ramach projektu Lokalny Animator Sportu
Kwestionariusz osoby zatrudnionej na umowę zlecenie
Oświadczenie dla celów podatkowych i ubezpieczenia ZUS
do umowy zlecenia – NABÓR UZUPEŁNIAJĄCY
Nazwisko.................................................
Imię: ................................................. Imię drugie: ...............................................
nazwisko rodowe .......................................................................
imiona rodziców
matka:......................................... ojciec: ..................................................
data i miejsce urodzenia ..........................................................
obywatelstwo ...................................PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
nr paszportu (lub karty stałego pobytu) ............................................................. (dotyczy
obcokrajowców)
Adres zamieszkania dla celów podatkowych:
kod ........................... poczta .....................................................
miejscowość................................................................................ gmina
................................................. powiat ……………………………………….
ulica ............................................................................... nr domu ..................... nr mieszkania
...............
województwo ........................................................................... kraj
........................................................
Urząd Skarbowy .....................................................................................................
adres US ...................................................................................................................
Adres do korespondencji – jeśli inny:
miejscowość................................................................................ gmina
.............................................. powiat ……………………………..…..….
ulica ............................................................................... nr domu ..................... nr mieszkania
...............
województwo ...........................................................................
kraj ........................................................Oddział NFZ ...........
(Zaznaczyć znakiem X odpowiednią kratkę)
W imieniu własnym oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazywanie mojego
wynagrodzenia za pracę otrzymanego z tytułu umowy zlecenie dla Fundacji Rozwoju Kultury
Fizycznej
na moje konto osobiste nr…………………………………………………………………….
obsługiwane przez Bank …………………………………………………………………….*
*Proszę wpisać numer konta i nazwę banku
I. Jako Wykonawca umowy oświadczam, że:
1. □ Jestem jednocześnie zatrudniona/ny na podstawie umowy o pracę a moje wynagrodzenie ze
stosunku pracy w kwocie brutto wynosi:
a) □ co najmniej minimalne wynagrodzenie,
b) □ mniej niż minimalne wynagrodzenie.
2. □ Jestem jednocześnie już ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) jako
osoba wykonująca umowę zlecenia lub agencyjną i zarabiam □ co najmniej
minimalne wynagrodzenie lub □ mniej niż minimalne wynagrodzenie
PODAĆ MIEJSCE płatnika składek na ZUS
.…………………………………………………………………………
3. □ Jestem już ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów
niż w pkt 1 i 2 (np. działalność gospodarcza, KRUS)
............................................................................. (podać tytuł).
4. □ Jestem emerytem □ jestem rencistą - nr świadczenia ZUS
...............................................
ZUS Inspektorat nr ........... z siedzibą w ................................ ul.
............................................................. nr .........
i pobieram emeryturę/rentę w miesięcznej kwocie brutto …………………………..
5. □ Mam ustalone prawo do emerytury (renty) określonej w przepisach o zaopatrzeniu
emerytalnym żołnierzy zawodowych lub funkcjonariuszy Policji nr świadczenia
........................................ organ wypłacający świadczenie
6. □ Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłam/łem 26
lat.
7. □ Jestem doktorantką /em uczelni………………………….
8. □ Nie pracuję, lub pracuje tylko na umowę o dzieło
9. □ Jestem zarejestrowana /ny jako osoba bezrobotna w Urzędzie Pracy…………..
………………….……. (miasto)
10. □ Jestem na urlopie wychowawczym
□ jestem na urlopie macierzyńskim
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadoma/ my odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
O wszelkich zmianach dotyczących powyższego oświadczenia uprzedzę Zleceniodawcę
na piśmie.
..............................
data
............................................
podpis Zleceniobiorcy
Wyrażam zgodę na przekazanie mojego rocznego rozliczenia podatku PIT-11 droga emailową, bez konieczności wysyłki poczta tradycyjną. Oświadczam, że PIT-11 odbiorę,
co potwierdzę elektronicznie:
Mój ADRES E-MAIL w celu otrzymania PIT-11:
…………………………………………………………..
..................................................................
Wyrażam zgodę podpis Zleceniobiorcy