Zgłoszenie uczestnictwa w Konferencji Naukowo

Zgłoszenie uczestnictwa w Konferencji Naukowo- Technicznej „100 lat miesięcznika
„Przemysł Chemiczny”
Informacje ogólne
Adres e-mail:
Tytuł:
Imię:
Nazwisko:
Uczelnia/Organizacja:
Wydział/Jednostka:
Stanowisko:
Dane kontaktowe
Adres pocztowy (ulica i nr):
Miasto:
Kod pocztowy:
Telefon stacjonarny (wraz z numerem kierunkowym) :
Telefon komórkowy:
Dane do faktury VAT
Instytucja:
Adres pocztowy (ulica i nr):
Kod pocztowy:
Miasto:
Numer identyfikacji podatkowej:
Pozostałe
Udział* w alternatywnych wycieczkach w dniu 19 stycznia 2017 r.:
- Zwiedzanie zakładów Grupa Azoty Zakłady Azotowe „Puławy”
- Wycieczka po Kazimierzu Dolnym z przewodnikiem
*Niepotrzebne skreślić. Uwaga: organizacja w/w wycieczek jest uzależniona od panującej pogody