Deklaracja Uczestnictwa

Deklaracja uczestnictwa dziecka w zajęciach nauki pływania
Dane uczestnika:
Imię i nazwisko:………………………………………………………………………………………......
Data i miejsce urodzenia:……………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania:……………………………………………………………………………………..
PESEL: ……………………………………………………………………............................................
Dane rodzica/prawnego opiekuna uczestnika:
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………
Telefon: ……………………………………e-mail: ……………………………………………………….
Wyrażam zgodę na udział w zajęciach nauki pływania prowadzonych przez Międzyszkolny
Klub Sportowy Płetval w Polkowicach.
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem uczestnictwa w zajęciach nauki
pływania oraz akceptuję zawarte w przedmiotowym regulaminie postanowienia.
Przyjmuję do wiadomości, że udział w zajęciach odbywa się na własne ryzyko,
a Organizator akcji – KGHM Polska Miedź S.A. w Lubinie, nie ponosi odpowiedzialności za
doznane przez Uczestnika szkody osobowe i majątkowe.
...........................................
(miejscowość, data)
………………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w deklaracji, pozostającego/cej pod
opieką…………………………………./imię i nazwisko Uczestnika/, w związku z jego/jej udziałem
w zajęciach nauki pływania w ramach programu EKO-Zdrowie, w związku
z realizacją tego przedsięwzięcia oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest KGHM Polska Miedź S.A.,
ul. M. Skłodowskiej-Curie 48, 59-301 Lubin,
2) powyższe dane osobowe będą wykorzystane wyłącznie w celu związanym
z uczestnictwem w zajęciach nauki pływania w ramach programu EKO-Zdrowie, a po
zakończeniu zajęć zostaną na trwałe usunięte lub zanonimizowane,
3)
posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, a także do
żądania ich usunięcia co wiąże się z brakiem możliwości udziału w zajęciach nauki
pływania w ramach programu EKO-Zdrowie,
4) podanie powyższych danych osobowych i uczestnictwo jest całkowicie dobrowolne.
..............................................
(miejscowość, data)
………………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)
Zgoda na rozpowszechnianie wizerunku
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka…………………..…………………
/imię i nazwisko Uczestnika/ w celach reklamowych, promocyjnych i marketingowych
związanych z realizacją programu EKO-Zdrowie.
………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)