Ja niżej podpisana/y stwierdzam, iż moje dziecko

Ja niżej podpisana/y ______________________ stwierdzam, iż
moje dziecko ____________________________ jest zdrowe i
może uczestniczyć w zajęciach nauki pływania/wodnego
przedszkola*.
Informuję, że znana/y jest mi program nauki pływania, regulamin
oraz numery telefonów kontaktowych dziecka i instruktorów.
Ze względu na wypadki losowe lub złamanie regulaminu,
zobowiązuję się do wcześniejszego odbioru mojego dziecka
z miejsca wskazanego przez instruktora.
Jednocześnie informuję, że za rzeczy cenne zabrane na
pływalnię przez moje dziecko - telefon komórkowy, aparat,
pieniądze, biżuterię, zegarki i tym podobne gadżety - odpowiada
samo. Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby
dziecko uczestniczyło w zajęciach nauki pływania.
Informuję także, że dziecko nie choruje na żadną chorobę, która
jest nieznana instruktorowi nauki pływania.
______________________, dnia _____________________
* należy podkreślić odpowiednią odpowiedź
Wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y na podejmowanie decyzji
związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami
operacyjnymi w przypadku zagrożenia zdrowia bądź życia
mojego dziecka przez opiekuna, instruktora.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych mojego dziecka,
zdjęć z nauki pływania do potrzeb Szkoły Pływania „Planty”
Pleszew w celu promowania nas na stronie internetowej
www.parkwodny.pleszew.pl
TAK/NIE*.
Telefony kontaktowe, pod którymi przebywać będą rodzice
w trakcie trwania zajęć: ________________________________
Imiona i nazwisko: ____________________________________
Adres zamieszkania: __________________________________
___________________________________________________
e-mail: _____________________________________________
______________________________________________
(podpis rodzica/opiekuna)