Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
Proszę wypełnić poniŜszy formularz drukowanymi literami zaś pola wyboru oznaczyć krzyŜykiem ( X
korespondencyjny WARTA 24 PLUS Sp. z.o.o. Skr. pocztowa Nr 1020, 00-950 Warszawa 1.
) i wysłać na adres
DANE POLISY (*)
Proszę podać numer polisy, z której będzie zgłaszana szkoda:
Numer polisy __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
WaŜna od __ __ / __ __ /__ __ __ __ do __ __ / __ __ /__ __ __ __
Czy ubezpieczający
posiada zawartą umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej związanej z prowadzona działalnością
gospodarczą z innym towarzystwem ubezpieczeniowym?
TAK
NIE
Nazwa zakładu ubezpieczeń: ___________________________________________________________________
Adres ww. podmiotu:________________________________________________________________________
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (*)
Imię i nazwisko(nazwa firmy) :__________________________________________________________________
NIP: __ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __
REGON: __ __ __ __ __ __ __ __ __
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adres (siedziba firmy ):______________________________________________________________________
Adres korespondencyjny:_____________________________________________________________________
Telefon kontaktowy:___________________________________ Adres email: _____________________________
DANE UBEZPIECZONEGO (JEŚLI INNY NIś UBEZPIECZAJĄCY)
Imię i nazwisko(nazwa firmy) :__________________________________________________________________
NIP: __ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __
REGON: __ __ __ __ __ __ __ __ __
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adres (siedziba firmy ):______________________________________________________________________
Adres korespondencyjny:_____________________________________________________________________
Telefon kontaktowy:___________________________________ Adres email: _____________________________
DANE POSZKODOWANEGO (*)
Imię i nazwisko / nazwa firmy :__________________________________________________________________
PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
NIP: __ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __
REGON*: __ __ __ __ __ __ __ __ __
* - w przypadku osoby prawnej
Adres zameldowania / siedziby firmy :_____________________________________________________________
Adres korespondencyjny:_____________________________________________________________________
Telefon kontaktowy:___________________________________ Adres email: _____________________________
INFORMACJE DOTYCZĄCE SZKODY
Data powstania / ujawnienia szkody(dzień/miesiąc/rok):
__ __ / __ __ /__ __ __ __
Godzina: __
__:__ __
Miejsce powstania szkody (dokładny adres): ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Data i adres instytucji powiadomionej o szkodzie ( policja, straŜ poŜarna, zarządca budynku etc.)_______________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(*) pole obowiązkowe
1
PRZYCZYNA ORAZ ZAKRES SZKODY
Krótki opis zdarzenia (okoliczności i przebieg wypadku) (*):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Szacunkowa wartość szkody (*)________________________________________________________________
Jakiego rodzaju szkody wyrządził ubezpieczony (*):
Szkoda w mieniu – utrata, uszkodzenie, zniszczenie rzeczy ruchomej lub nieruchomości
Szkoda na osobie – śmierć, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia
Czy poszkodowany wystąpił z roszczeniem do ubezpieczonego (*)?
TAK*
NIE
Jeśli TAK to czy wystąpił
pisemnie*
ustnie
TAK*
NIE
* W przypadku wystąpienia pisemnego prosimy załączyć pismo poszkodowanego.
Czy istnieją świadkowie wypadku (*)?
*Jeśli TAK prosimy o podanie imion, nazwisk oraz adresów: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Przedmiot ubezpieczenia:
Odpowiedzialność cywilna w związku z prowadzeniem działalności gospodarczej i posiadaniem mienia wykorzystywanego w tej
działalności:
zakres podstawowy
zakres rozszerzony
Odpowiedzialność cywilna przewoźnika drogowego w ruchu krajowym
TAK*
Czy ubezpieczonego łączył z poszkodowanym stosunek umowny:
NIE
*Jeśli tak czy jest to:
umowa zlecenia
umowa o dzieło,
umowa o pracę,
umowa o roboty budowlane,
umowa o świadczenie usług
inne________________________________
Prosimy o dołączenie kopii umowy; w przypadku umowy ustnej prosimy o potwierdzenie poniŜej krótką charakterystyką istniejącego w
chwili wypadku stosunku umownego:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Czy szkoda została wyrządzona przez:
podwykonawcę ubezpieczonego
osobę działającą na zlecenie (nie pozostającą w stosunku pracy z ubezpieczonym)
Prosimy o wymienienie poniŜszych danych:
Nazwa i siedziba firmy:_________________________________________________________________________________________
Imię i nazwisko:_______________________________________________________________________________________________
Adres: _________________________________________________________________________________
FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA
Forma wypłaty odszkodowania (proszę zaznaczyć odpowiednią formę wstawiając krzyŜyk):
przelew:
Nazwa banku____________________________________________________________________________
Imię i nazwisko właściciela
(*) pole obowiązkowe
___________________________________________________________________
2
Numer konta do dokonania przelewu_____________________________________________________________
odbiór gotówki w kasie Kredyt Banku
przekaz pocztowy
Adres do przesłania przekazu__________________________________________________________________
DANE ZGŁASZAJĄCEGO SZKODĘ (*)
Imię i nazwisko: ___________________________________________________________________________
Adres zameldowania:________________________________________________________________________
Adres korespondencyjny:______________________________________________________________________
Telefon kontaktowy:___________________________ Adres email:
_____________________________________
DANE DO KONTATKU (*)
Data wypełnienia formularza:
__ __ / __ __ /__ __ __ __
Dane osoby do kontaktu w sprawie szkody:
Imię i nazwisko:______________________________________________________________________________________________
Telefon kontaktowy:___________________________ Adres email: _____________________________________
INFORMACJE DODATKOWE
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ZAŁĄCZNIKI
______________________________________________________
______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________
___________________________________
Data
(*) pole obowiązkowe
____________________________________
Podpis/Pieczątka
3