Zgłoszenie szkody majątkowej (gospodarczej)

Zgłoszenie szkody majątkowej (gospodarczej)
Proszę wypełnić poniŜszy formularz drukowanymi literami zaś pola wyboru oznaczyć krzyŜykiem ( X
korespondencyjny WARTA 24 PLUS Sp. z.o.o. Skr. pocztowa Nr 1020, 00-950 Warszawa 1.
) i wysłać na adres
DANE POLISY (*)
Proszę podać numer polisy, z której będzie zgłaszana szkoda:
*Numer polisy __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
WaŜna od __ __ / __ __ /__ __ __ __ do __ __ / __ __ /__ __ __ __
Czy na polisie jest ustanowiona cesja bankowa?
TAK*
NIE
* Nazwa podmiotu (np. banku)_________________________________________________________________
Adres ww. podmiotu: _____________________________________________________________________
Z tytułu zaistniałej szkody właściciel:
Otrzymał odszkodowanie z innego zakładu ubezpieczeń
TAK*
NIE
Ubiega się o odszkodowanie z innego zakładu ubezpieczeń
TAK*
NIE
Otrzymał odszkodowanie od sprawcy
TAK
NIE
* Nazwa zakładu ubezpieczeń: _________________________________________________________________
Adres ww. podmiotu:______________________________________________________________________
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (*)
Imię i nazwisko(nazwa firmy) :__________________________________________________________________
NIP: __ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __
REGON: __ __ __ __ __ __ __ __ __
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adres (siedziba firmy ):______________________________________________________________________
Adres korespondencyjny:_____________________________________________________________________
Telefon kontaktowy:___________________________________ Adres email: _____________________________
DANE UBEZPIECZONEGO (JEŚLI INNY NIś UBEZPIECZAJĄCY)
Imię i nazwisko(nazwa firmy) :__________________________________________________________________
NIP: __ __ __ - __ __ __ - __ __ - __ __
REGON: __ __ __ __ __ __ __ __ __
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adres (siedziba firmy ):______________________________________________________________________
Adres korespondencyjny:_____________________________________________________________________
Telefon kontaktowy:___________________________________ Adres email: _____________________________
INFORMACJE DOTYCZĄCE SZKODY
Data powstania / ujawnienia szkody(dzień/miesiąc/rok)(*):
__ __ / __ __ /__ __ __ __
Godzina: __
__:__ __
Miejsce powstania szkody (dokładny adres)(*): ______________________________________________________________________
Data i adres instytucji powiadomionej o szkodzie ( policja, straŜ poŜarna, zarządca budynku etc.)_______________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
PRZYCZYNA ORAZ ZAKRES SZKODY (*)
Przyczyny powstania szkody:
ogień i inne zdarzenie losowe
dewastacja
katastrofa budowlana
stłuczenie i/lub uszkodzenie szyb i innych przedmiotów
błąd uŜytkownika i/lub szkody elektryczne
zepsucie towarów wskutek rozmroŜenia
(*) pole obowiązkowe
1
utrata danych / oprogramowania
wypadek środka transportu
kradzieŜ lub rabunek
upadek przedmiotu na środek transportu
inne
_________________________________________________________________________________
Przedmiot szkody:
budynki i budowle
maszyny, urządzenia, wyposaŜenie
szyby i szklane elementy
stacjonarny sprzęt elektryczny i oprogramowanie
przenośny sprzęt elektroniczny
mienie pracownicze
środki obrotowe
nakłady inwestycyjne
wartości pienięŜne
inne
____________________________
rzeczy ruchome przyjęte do sprzedaŜy lub w celu wykonania usługi
Szacunkowa wartość szkody __________________________________________________________________
Opis zdarzenia (okoliczności i przebieg wypadku)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Wykaz utraconych lub zniszczonych przedmiotów _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
FORMA WYPŁATY ODSZKODOWANIA
Forma wypłaty odszkodowania (proszę zaznaczyć odpowiednią formę wstawiając krzyŜyk):
przelew:
Nazwa banku____________________________________________________________________________
Imię i nazwisko właściciela
___________________________________________________________________
Numer konta do dokonania przelewu_____________________________________________________________
odbiór gotówki w kasie Kredyt Banku
przekaz pocztowy:
Adres do przesłania przekazu__________________________________________________________________
DANE ZGŁASZAJĄCEGO SZKODĘ (*)
Imię i nazwisko: ___________________________________________________________________________
Adres zameldowania:________________________________________________________________________
Adres korespondencyjny:______________________________________________________________________
Telefon kontaktowy:___________________________ Adres email:
(*) pole obowiązkowe
_____________________________________
2
DANE DO KONTATKU (*)
__ __ / __ __ /__ __ __ __
Data wypełnienia formularza :
Dane osoby do kontaktu w sprawie szkody:
Imię i nazwisko:______________________________________________________________________________________________
Telefon kontaktowy:___________________________ Adres email:
_____________________________________
ZGŁASZAJĄCEGO SZKODĘ
INFORMACJE DODATKOWE
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ZAŁĄCZNIKI
______________________________________________________
______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________
___________________________________
Data
(*) pole obowiązkowe
____________________________________
Podpis/Pieczątka
3