DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY KOMUNIKACYJNEJ

WNIOSEK O UPOWAŻNIENIE
WSZYSTKIE POLA WYMAGANE
Szkoda z polisy*
AC
OC
Szkoda majątkowa
Dane korzystającego (pieczątka i adres)
Marka pojazdu/ przedmiotu leasingu
Data szkody
Dane osoby kontaktowej
Dane kierującego
Telefon
Adres Email
Nr rejestracyjny/fabryczny
Nr umowy leasingu / pożyczki
Miejsce szkody
Miejsce postoju pojazdu / przedmiotu leasingu
Nazwa, dane adresowe i numer konta, na które ma zostać przekazane odszkodowanie
(dane serwisu lub leasingobiorcy/kredytobiorcy/pożyczkobiorcy)
Prosimy podać dokładne dane tj.: NAZWA, ADRES, NIP, NR RACHUNKU BANKOWEGO (wnioski bez
tych informacji nie będą rozpatrywane).
(Nie dotyczy w przypadku szkody całkowitej i kradzieżowej)
DANE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NUMER KONTA (WYMAGANE): _ _
____
Dane ubezpieczyciela gdzie została zgłoszona szkoda
____
____
____
____
____
Nr szkody u ubezpieczyciela
Opis zdarzenia oraz zakres uszkodzeń
Czy zachodzi prawdopodobieństwo szkody całkowitej?
TAK
NIE
WAŻNE INFORMACJE:
1. Prosimy pamiętać o konieczności zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela, w którym ubezpieczony jest pojazd.
2. Szkody rozliczane są na podstawie faktur VAT za naprawę. Wypłata odszkodowania na podstawie kalkulacji zakładu
ubezpieczeń możliwa tylko po wcześniejszym uzyskaniu pisemnej zgody leasingodawcy.
3. Przypominamy o konieczności wykonania badań technicznych, jeżeli w pojeździe została dokonana naprawa w zakresie
elementów układu nośnego, hamulcowego lub kierowniczego mających wpływ na bezpieczeństwo ruchu drogowego.
4. W przypadku problemów z likwidacją szkody prosimy o niezwłoczny kontakt z naszą infolinią: 22 393 33 44,
email: [email protected]
5. Wypełniony i podpisany druk prosimy przesłać na adres email: [email protected] lub faks: 22 566 96 51
*zaznaczyć właściwe
…………………………………………………………
Data i podpis