wersja - WFOŚiGW w Białymstoku

Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie
INFORMACJA O DOCHODACH I WYDATKACH
Wyszczególnienie
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Seria … Nr ……………….…
Wystawca ………………..…
Data wystawienia …………...
Seria … Nr ……………....…
Wystawca ………………..…
Data wystawienia ……...…...
 egzekucja jest prowadzona,
 egzekucja nie jest prowadzona,
 prowadzono egzekucję
w stosunku do mojej osoby,
 nigdy nie prowadzono
egzekucji w stosunku do mojej
osoby,
 prowadzono postępowanie
upadłościowe w stosunku do
mojej osoby,
 nigdy nie prowadzono
postępowania upadłościowego
w stosunku do mojej osoby,
 ogłoszono moją upadłość,
 nigdy nie ogłoszono mojej
upadłości.
 egzekucja jest prowadzona,
 egzekucja nie jest prowadzona,
 prowadzono egzekucję
w stosunku do mojej osoby,
 nigdy nie prowadzono
egzekucji w stosunku do mojej
osoby,
 prowadzono postępowanie
upadłościowe w stosunku do
mojej osoby,
 nigdy nie prowadzono
postępowania upadłościowego
w stosunku do mojej osoby,
 ogłoszono moją upadłość,
nigdy nie ogłoszono mojej
upadłości.
(wspólnota majątkowa)
Imię i Nazwisko
Adres stałego zamieszkania
PESEL
Dowód tożsamości (dowód osobisty / paszport
/ karta stałego pobytu)
Miejsce i okres zatrudnienia / prowadzenia
działalności gospodarczej
Średniomiesięczny dochód NETTO z ostatnich
3 miesięcy, w tym:








ze stosunku pracy
z umowy cywilnoprawnej (np. umowa zlecenia,
umowa o dzieło, kontrakt)
z prowadzenia działalności gospodarczej
z najmu
emerytura / renta *)
dochody sezonowe
odsetki / dywidendy
inne (podać źródła)
Ilość osób w gospodarstwie domowym, w tym:


osoby dorosłe
dzieci do lat 18
Miesięczne wydatki stałe gospodarstwa
domowego, w tym:




związane z gospodarstwem (np. czynsz, woda,
odpady, gaz, energia elektryczna, telefon, itp.)
spłaty kredytów / pożyczek (w tym z kasy
zapomogowo-pożyczkowej) / raty leasingowe
alimenty / renty / inne zobowiązania miesięczne
(wymienić jakie)
inne
Informacja o egzekucji sądowej/
administracyjnej oraz postępowaniu
upadłościowym
Wersja z dnia 2015-08-05
Niniejszym oświadczam, że:

Jestem właścicielem (współwłaścicielem), użytkownikiem wieczystym nieruchomości położonej
........................................................................................., dla której prowadzona jest KW nr .........................
przez ....................................................................................................................................................................

Nieruchomość powyższa wolna jest od hipotek, ograniczonych praw rzeczowych i innych obciążeń /
jest obciążona .....................................................................................................................................................

Posiadam rachunki bankowe (numer rachunku, nazwa i adres Banku): ………………………...……….
..............................................................................................................................................................................

Aktualnie moje zadłużenie z tytułu kredytów/pożyczek wynosi:
Nazwa i adres
kredytodawcy
/pożyczkodawcy

Cel
kredytu
/pożyczki
Aktualna kwota
zadłużenia
Wysokość raty
(kapitał i odsetki
razem)
Ostateczny
termin spłaty
Zabezpieczenie
kredytu/pożyczki
Wysokość przyznanych mi kredytów w ramach ROR/debetów/limitów dla kart kredytowych wynosi:
Nazwa i adres Banku

Wysokość przyznanego
kredytu/debetu/limitu
Wysokość aktualnego zadłużenia
z tytułu: kredytu/debetu/limitu
Ubiegam się o kredyt / pożyczkę:
Nazwa i adres
kredytodawcy
/pożyczkodawcy

Cel
kredytu /pożyczki
Wnioskowana kwota
kredytu /pożyczki
Ostateczny termin
spłaty
Proponowana forma
zabezpieczenia
kredytu/pożyczki
Kwota pozostająca
do spłaty
Wysokość raty (kapitał i
odsetki razem)
Poręczyłem/-am za następujące zobowiązania osób trzecich:
Nazwa wierzyciela /
rodzaj zobowiązania
(np. kredyt / pożyczka)
Kwota poręczonego
zobowiązania
Spłacam / nie
spłacam*) poręczone
zobowiązanie
Tak / Nie *)
*)

niepotrzebne skreślić
zaznaczyć właściwe
Oświadczam że:
1. Wszystkie podane przeze mnie/przez nas informacje są prawdziwe i kompletne.
2. Przyjmuję/Przyjmujemy do wiadomości, iż WFOŚiGW w Białymstoku zastrzega sobie możliwość weryfikacji
informacji podanych przeze mnie/przez nas we wniosku o pożyczkę oraz dokumentów, które załączam wraz z
wnioskiem. Upoważniam WFOŚiGW w Białymstoku lub podmioty działające na jego zlecenie na podstawie
stosownych pełnomocnictw do uzyskania informacji niezbędnych do niniejszej weryfikacji (np. w miejscu
zamieszkania, u pracodawcy, w Wydziale Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego, w Urzędzie Skarbowym).
…….………………………………
miejscowość, data
…….………………………………
miejscowość, data
………………………………………
podpis Wnioskodawcy
………………………………………
podpis Wnioskodawcy
Wersja z dnia 2015-08-05