Informacja o dochodach i wydatkach Wyszczególnienie

Zał. nr 7 do wniosku o pożyczkę
Informacja o dochodach i wydatkach
Wyszczególnienie
Wnioskodawca
Współmałżonek
wspólnota majątkowa / rozdzielność
)
majątkowa*
Imię i Nazwisko
Adres stałego zamieszkania
PESEL
Dowód tożsamości (dowód osobisty / paszport / Seria … Nr ……………….…
Wystawca ………………..…
karta stałego pobytu)
Data wystawienia …………...
Miejsce i okres zatrudnienia / prowadzenia
działalności gospodarczej
Miesięczny dochód NETTO, w tym:

ze stosunku pracy

z prowadzenia działalności gospodarczej

z najmu

emerytura / renta *)

dochody sezonowe

odsetki / dywidendy

inne (podać źródła)
Ilość osób w gospodarstwie domowym, w tym:

osoby dorosłe

dzieci do lat 18
Miesięczne wydatki stałe gospodarstwa
domowego, w tym:

związane z gospodarstwem (np. czynsz, woda,
odpady, gaz, energia elektryczna, telefon, itp.)

konsumpcja

samochód / y / inne pojazdy

spłaty kredytów / pożyczek (w tym z kasy
zapomogowo-pożyczkowej) / raty leasingowe

alimenty / renty / gwarancje / inne
zobowiązania miesięczne (wymienić jakie)
Seria … Nr ……………....…
Wystawca ………………..…
Data wystawienia ……...…...

inne
Informacja o egzekucji sądowej/
administracyjnej oraz postępowaniu
upadłościowym
 egzekucja jest prowadzona,
 egzekucja jest prowadzona,
 egzekucja nie jest prowadzona,
 egzekucja nie jest prowadzona,
 prowadzono egzekucję
w stosunku do mojej osoby,
 prowadzono egzekucję
w stosunku do mojej osoby,
 nigdy nie prowadzono
egzekucji w stosunku do mojej
osoby,
 nigdy nie prowadzono
egzekucji w stosunku do mojej
osoby,
 prowadzono postępowanie
upadłościowe w stosunku do
mojej osoby,
 prowadzono postępowanie
upadłościowe w stosunku do
mojej osoby,
 nigdy nie prowadzono
postępowania upadłościowego
w stosunku do mojej osoby,
 nigdy nie prowadzono
postępowania upadłościowego
w stosunku do mojej osoby,
 ogłoszono moją upadłość,
 ogłoszono moją upadłość,
 nigdy nie ogłoszono mojej
upadłości.
 nigdy nie ogłoszono mojej
upadłości.
Niniejszym oświadczam, że:

Jestem właścicielem (współwłaścicielem), użytkownikiem wieczystym nieruchomości położonej
........................................................................................., dla której prowadzona jest KW nr .........................
przez ....................................................................................................................................................................

Nieruchomość powyższa wolna jest od hipotek, ograniczonych praw rzeczowych i innych obciążeń /
jest obciążona .....................................................................................................................................................

Posiadam rachunki bankowe (numer rachunku, nazwa i adres Banku): ………………………...……….
..............................................................................................................................................................................

Aktualnie moje zadłużenie z tytułu kredytów/pożyczek wynosi:
Nazwa i adres
kredytodawcy
/pożyczkodawcy

Cel
kredytu
/pożyczki
Aktualna kwota
zadłużenia
Ostateczny
termin spłaty
Zabezpieczenie
kredytu/pożyczki
Wysokość przyznanych mi kredytów w ramach ROR/debetów/limitów dla kart kredytowych wynosi:
Nazwa i adres Banku

Wysokość raty
(kapitał i odsetki
razem)
Wysokość przyznanego
kredytu/debetu/limitu
Wysokość aktualnego zadłużenia
z tytułu: kredytu/debetu/limitu
Ubiegam się o kredyt / pożyczkę:
Nazwa i adres
kredytodawcy
Cel
kredytu /pożyczki
Wnioskowana kwota
kredytu /pożyczki
Ostateczny termin
spłaty
Proponowana forma
zabezpieczenia
Strona 2 z 3
/pożyczkodawcy

kredytu/pożyczki
Poręczyłem/-am za następujące zobowiązania osób trzecich:
Nazwa wierzyciela /
rodzaj zobowiązania
(np. kredyt / pożyczka)
Kwota poręczonego
zobowiązania
Spłacam / nie
spłacam*) poręczone
zobowiązanie
Kwota pozostająca
do spłaty
Wysokość raty (kapitał i
odsetki razem)
Tak / Nie *)
*)

niepotrzebne skreślić
proszę właściwe zaznaczyć
Wyrażam zgodę na przekazanie przez BIK mojej historii kredytowej Wojewódzkiemu Funduszowi
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie celem dokonania oceny ryzyka kredytowego
przed zawarciem umowy pożyczki oraz wyrażam zgodę na przekazywanie danych do BIK o mojej
historii kredytowej związanej z ww. pożyczką.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam/y
odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 KK.
…….………………………………
miejscowość, data
…….………………………………
miejscowość, data
własnoręcznym
podpisem
pod
rygorem
………………………………………
podpis Wnioskodawcy
………………………………………
podpis Wnioskodawcy
Strona 3 z 3