docWniosek o udzielenie dotacji na podjęcie działalności gospodarczej
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o udzielenie dotacji na podjęcie działalności gospodarczej
............................................................................... (Imię i nazwisko bezrobotnego) ................................... dnia ............................ ............................................................................... ............................................................................... (Adres zameldowania) ............................................................................... (Adres do korespondencji) ............................................................................... (Numer PESEL) ............................................................................... (Telefon kontaktowy) ............................................................................... (Numer Identyfikacji Podatkowej NIP) DYREKTOR Powiatowego Urzędu Pracy w Przemyślu WNIOSEK o udzielenie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na własny rachunek, w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podjęcia tej działalności (podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (j.t. Dz.U. z 2015r. poz. 1041). Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we wniosku, a jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”, „brak” lub „nie posiadam”. Uwzględniane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. 1) Proszę o udzielenie środków w kwocie ................................................ PLN słownie złotych............................................................................................................................................ 2) Rodzaj podejmowanej działalności ……………….…….……………………………………………. .…………………………………………………...………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 3) Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD 2007)………………………………………………………………………………………………. 4) Miejsce prowadzenia działalności i/lub siedziba firmy……..………………………………………… .................................................................................................................................................................... 5) Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej……………………………………….. 6) Jestem zarejestrowany( a ) w tut. Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna od dnia ............................... 7) Informacja o rachunku bankowym /nazwa banku, oddział i numer rachunku/……………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 8) Dotychczas prowadziłem( am ) działalność gospodarczą TAK- NIE* ..................................................................................................................................................................... /wymienić rodzaj, miejsce, datę zakończenia/ 9) Stan majątkowy: 1/ jestem właścicielem/ współwłaścicielem*: - mienia ruchomego: ......................................................................................................................... - mienia nieruchomego ..................................................................................................................... 2/ stan cywilny (panna/kawaler, mężatka/żonaty, rozwiedziona/rozwiedziony, wdowa/wdowiec): ……………………………………………………………………………………………………… 3/ stosunki majątkowe: wspólność ustawowa /rozdzielność majątkowa* W przypadku wspólności majątkowej: imię i nazwisko współmałżonka, adres zamieszkania i Pesel ........................................................................................................... ........................................................................................................... 4/ Posiadam następujące zobowiązania (podać nazwę wierzyciela i kwotę zadłużenia, wysokość miesięcznej raty) .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 10) W celu podjęcia działalności gospodarczej posiadam : - lokal własny o wartości ................................................................................................................. - kapitał własny ................................................................................................................................ - maszyny i urządzenia (podać jakie i wartość) ........................................................................................................................................................ .......…............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................ - wymagane pozwolenia ........................................................................................................................................................ .......…............................................................................................................................................. - przygotowanie merytoryczne - kwalifikacje wymagane do prowadzenia działalności /wykształcenie, odbyte kursy i szkolenia, doświadczenie zawodowe/ : ......................................................................................................................................................... ......……........................................................................................................................................... ............……..................................................................................................................................... ..................……............................................................................................................................... ........................……......................................................................................................................... ..............................……................................................................................................................... 11) Kalkulacja kosztów związanych z planowanym podjęciem działalności gospodarczej poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy do 2 miesięcy licząc od zarejestrowania działalności gospodarczej: Lp. Podjęte działanie Koszty działania 1. Czynsz z tytułu najmu (dzierżawy) lokalu /za 1 m-c/ 2. Koszty mediów (prąd, gaz, itp.) /za 1 m-c/ 3. Remont lokalu 4. Koszty uzyskanych pozwoleń, opinii 5. Koszty zakupu urządzeń, sprzętu, wyposażenia służącego działalności /nazwa sprzętu/: ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. ………………………………………………...... …………………. 6. Pozostałe: ………………………………………………...... ………………………………………………...... ………………………………………………...... ………………………………………………...... …………………. …………………. …………………. …………………. Źródło finansowania ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… 12) Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanych środków z uwzględnieniem sztuk: Rodzaj sprzętu ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. Cena brutto ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ……………………………………………………….….….. ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... RAZEM: ..................... Przewidywany termin zakupu ………………………………………………………. 13) Proponowana forma prawna zabezpieczenia zwrotu środków: - weksel własny in blanco wraz z poręczeniem wekslowym: Dane poręczycieli: 1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………… Nr Dowodu osobistego ………………………………………… PESEL ……………………………… 2. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………. Nr Dowodu osobistego ………………………………………… PESEL ……………………………… i / lub - blokada środków na rachunku bankowym: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 14) Opis planowanej działalności: a/ przedmiot i zakres działalności, sposób organizacji firmy: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. b/ położenie, zapotrzebowanie na prowadzenie działalności w zamierzonym zakresie (rynek, potencjalni odbiorcy): ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. c/ konkurencja dla prowadzonej działalności: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. d/ sposób reklamy: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. e/ mocne strony prowadzonej działalności: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. f/ zagrożenia dla prowadzonej działalności: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 15) Planowane przychody i koszty z działalności: MIESIĄC A. Przychody (przewidywane) - przychody ze sprzedaży obrót (cena x ilość) B. Koszty - koszty zakupu surowców materiałów lub w przypadku handlu towarów, - wynagrodzenia pracowników (pensja x liczba) - narzuty na wynagrodzenia (ZUS, podatek od wynagrodzenia) - amortyzacja środków trwałych - czynsz dzierżawy - koszty transportu - koszty opakowań - energia elektryczna - woda c .o. gaz - usługi obce - podatek /np. od nieruchomości/ - ubezpieczenie /ZUS / KRUS*/ - inne koszty - odsetki od kredytu Razem koszty Zysk brutto /A-B/ Podatek dochodowy Zysk netto Rata kredytu /pożyczki/ Zysk właściciela * niepotrzebne skreślić ROK ................................................ .......................... ................................................ .......................... ................................................ .......................... ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... 16) Oświadczam, że: nie otrzymałem /-am/ bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy licząc od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, nie zostałem ukarany /-a/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy licząc od dnia rozpoczęcia oraz do nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania, nie złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (j.t. Dz.U. z 2015r. poz. 1041), otrzymałem /-am/ nie otrzymałem /-am/* pomoc publiczną i pomoc de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (j. t. Dz. U. z 2016r. poz. 1808), zapoznałem /-łam/ się z zasadami przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na własny rachunek obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2016r., poz. 922). Oświadczam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art.233 § 1 k.k. za składanie fałszywych danych, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Do wniosku dołączam: 1) dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje /kursy, szkolenia, wykształcenie, doświadczenie zawodowe/, w tym z zakresu zakładania własnej działalności gospodarczej, 2) dokumenty potwierdzające tytuł prawny do lokalu, 3) w przypadku posiadania rachunku bankowego /umowa rachunku lub zaświadczenie z banku/ 4) oświadczenia poręczycieli i zaświadczenia o zarobkach, 5) kserokopię dowodu tożsamości, 6) w przypadku osób, które prowadziły działalność gospodarczą: - dokument potwierdzający o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej, - dokument potwierdzający brak zobowiązań wobec ZUS i US z tytułu należnych składek na ubezpieczenie społeczne i podatków, 7) oferty cenowe, faktury pro forma lub kosztorysy na zakup proponowanego sprzętu, 8) zaświadczenia o pomocy de minimis, otrzymane w roku, w którym bezrobotny ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, lub oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. *właściwe podkreślić .......................................................................................... (podpis bezrobotnego) OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA do wniosku o udzielenie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej przez …………………………………………………………………………………….……………. (imię i nazwisko Wnioskodawcy) Uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art.233 § 1 k.k. , który brzmi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”. Oświadczam co następuje : Ja niżej podpisany(a)............................................................................................................................... Imię ojca.............................................................nazwisko rodowe......................................................... Zamieszkały(a) w ................................................................................................................................... /adres zamieszkania/ Legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr ......................................... wydanym przez ....................................................................w .....................................dnia............................................. PESEL .......................................................... oświadczam, że: 1. Nie jestem / jestem zadłużony(a)* z tytułu: ...................................................................................... (rodzaj zadłużenia ) w Banku: ..........................................................................................................................................., innych instytucjach:..........................................................................................................................., aktualna kwota zadłużenia: ........................................................... zł, umowny termin spłaty: ............................................................................................................................................................. 2. Nie jestem / jestem zobowiązany(a)* z tytułu udzielonych poręczeń o łącznej kwocie ..................................zł za ................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. (zobowiązanie objęte poręczeniem) Zobowiązanie objęte moim poręczeniem podlega spłacie w następujących ratach i terminach: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 3. Obciążają mnie inne zobowiązania /wymienić jakie np. alimenty i ich kwota /: .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 4. Dochód miesięczny netto: ……………………………. 5. Źródło dochodu: umowa o pracę na czas nieokreślony*/umowa o pracę na czas określony*/emerytura*/renta*/prowadzona działalność gospodarcza* 6. Łączny dochód miesięczny netto (ze wszystkich źródeł) gospodarstwa domowego ....................................................................................................................................................... dochód miesięczny netto przypadający na 1 osobę ....................................................................... 7. Stan majątkowy: Jestem właścicielem/współwłaścicielem*: - mienia ruchomego: ......................................................................................................... ......................................................................................................................................... - mienia nieruchomego: .................................................................................................... ......................................................................................................................................... 8. Stan cywilny: ..................................................... 9. Stosunki majątkowe: wspólność ustawowa / rozdzielność majątkowa* W przypadku wspólności ustawowej: imię i nazwisko współmałżonka ………………………………………….……………….. adres zamieszkania współmałżonka ……………………………………………………….. nr PESEL współmałżonka …………………………………………………………..……... W przypadku wspólnoty majątkowej poręczenie wekslowe może zostać udzielone wyłącznie za pisemną zgodą współmałżonka poręczyciela. 10. Oświadczam , że nie toczy / toczy * się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. 11. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem /-łam/ się z zasadami przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na własny rachunek obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przemyślu. 12. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2016r., poz. 922). 13. Oświadczam, że poręczałem/am / nie poręczałem(am)* w PUP w Przemyślu żadnych umów cywilnoprawnych (umowa o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, umowa w sprawie refundacji kosztów doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego), które nie wygasły. .............................................. dnia ............................ ................................................................................ (czytelny podpis poręczyciela) ________________ *) niepotrzebne skreślić Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. ......................................................................... ( pieczęć zakładu pracy ) ....................................................... dnia , .............................................. ( miejscowość ) ( data ) ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pan (Pani)................................................................................................................................. urodzony(a) w ..................................... dnia .......................................... zamieszkały(a) w ..... .................................................................... (dokładny adres zamieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr ............................................. wydanym przez ................................ ................................ . dnia ...................................... PESEL ................................................. NIP ................................................. jest zatrudniony(a) ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ( pełna nazwa zakładu pracy i jego adres) na stanowisku .................................................................................................... W/w zatrudniony(a) jest w tut. zakładzie pracy od dnia ............................... do dnia ...................................* na podstawie umowy o pracę Umowa o pracę zawarta jest na : 1) czas nie określony*, 2) czas określony*, 3) czas wykonywania określonej pracy*, 4) okres próbny*. W/w pracownik : 1) nie znajduje / znajduje* się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, Przeciętne wynagrodzenie brutto w/w z ostatnich 3 m-cy wynosi zł ................................. (słownie złotych:............................................. ............................................................................................................... .................................................................................................... .... ). Przeciętne wynagrodzenie netto w/w z ostatnich 3 m-cy ( należy rozumieć wynagrodzenie pomniejszone o składki na ubezpieczenie społeczne i podatek dochodowy) wynosi zł ............................................... ( słownie złotych ................................................ ...................................................................................................... ..................................................................................................................). Wynagrodzenie w/w pracownika jest / nie jest* obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów ..................................... ........................................................................................................ kwota zł ........... ................................ miesięcznie ( wskazać jakich ) (słownie złotych: ........................................................................................................... .................................................................................). Informujemy , że zakład pracy nie znajduje/znajduje* się w stanie upadłości * / likwidacji *. Zaświadczenie sporządził : ........................................................................................... (imię i nazwisko, pieczęć imienna , nr telefonu służbowego ) ................................................................................................................... (pieczęć imienna i podpis kierownika zakładu pracy) ___________________________ *) niepotrzebne skreślić
