KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP
Dane personalne uczestnika
Nazwisko i imię...........................................................PESEL.................................. ................
Data i miejsce urodzenia............................................................................................................
Imię ojca............................................. imię matki .....................................................................
Miejsce stałego zamieszkania....................................................................................................
..................................................................................................................................................
Miejsce tymczasowego zamieszkania.........................................................................................
..................................................................................................................................................
Opiekunowie
Pozostaje pod opieką .................................................................................................................
stopień pokrewieństwa/nazwa instytucji sprawującej opiekę
..................................................................................................................................................
Informacje o opiekunie:..............................................................................................................
nazwisko i imię
Adres kontaktowy rodziców/opiekunów:
..................................................................................................................................................
Kod
miejscowość
ulica
nr domu/mieszkania
numer telefonu
Miejsce pracy rodziców.
Miejsce pracy ojca......................................................................................................................
nazwa zakładu pracy
zawód
numer telefonu
Miejsce pracy matki ...................................................................................................................
nazwa zakładu pracy
zawód
numer telefonu
Historia uczestnika
Dotychczasowy przebieg nauki
..................................................................................................................................................
nazwa i adres szkoły
rok zakończenia
ile klas ukończył
..................................................................................................................................................
Którą klasę i ile razy powtarzał ..................................................................................................
Z którymi przedmiotami miał największe problemy ...................................................................
Aktualne posiadane wykształcenie .............................................................................................
Czy był karany sądownie (tak, nie) .............................................................................................
Rodzaj wykroczenia....................................................................................................................
Rodzaj wyroku............................................................................................................................
Czy pozostaje pod opieką kuratora .............................................................................................
Dane kuratora............................................................................................................................
nazwisko imię
nr telefonu
Czy przebywał (lub przebywa) w innych placówkach opiekuńczych lub szkolno-wychowaw.
(tak/nie) ..................................................................................................................................
Czas pobytu..............................................................................................................................
Rodzaj i adres ośrodka .............................................................................................................
Dane wychowawcy..................................................................................................................
nazwisko i imię
nr telefonu
Dane socjalno-bytowe
Stan osobowy rodziny
Łączna ilość osób zamieszkująca razem
Rodzeństwo (imię i wiek)
Czy rodzice mieszkają razem (tak/nie)
Czy rodzice są po rozwodzie (tak/nie, od kiedy)
Sytuacja materialna rodziny
Czy rodzina korzysta z pomocy od instytucji państwowych (tak/nie)
Czy w rodzinie są problemy alkoholowe (tak/nie)
Inne problemy w rodzinie
Inne sprawy.
Jakiego zawodu chciałbyś się uczyć i dlaczego
Jakie masz inne zainteresowania
Czy należysz do klubów lub organizacji młodzieżowych
Skąd dowiedziałeś się o OHP i możliwości uczenia się zawodu.
Podpis przyjmującego informacje
podpis uczestnika
Uwaga: do kwestionariusza załączyć zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
UWAGI:
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko………………………….…………….……………........
……………………………………………………………………………….………
2. Imiona rodziców ………………………...……………..….………………….......
…………………………………………………………………………………….…
3. Data urodzenia
4. Obywatelstwo
5. Numer ewidencji (PESEL)
6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
7. Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………………….………..……….
(dokładny adres)
Adres do korespondencji ………………………………………………………………………………………………….
8. Wykształcenie…………………………………………………………………………………………………………………
- nazwa szkoły i rok jej ukończenia………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zawód
Specjalność
Stopień
Tytuł zawodowy
- naukowy
9. Wykształcenie uzupełniające
podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania
kursy
studia podyplomowe
10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
okres
od
do
Nazwa i adres pracodawcy
Stanowisko pracy
11. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
np. prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności ..……………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
znajomość języków obcych
słaba
biegła
12. Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
13. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony………………………………………………………………………..
b) stopień wojskowy …………………………………….numer specjalności wojskowej ………………………………
c) przynależność ewidencyjna do WKU ..…………………………………………………………………………………..
d) numer książeczki wojskowej…………………………………………………………………………………..……………
e) przydział mobilizacyjny do Sił Zbrojnych RP……………………………………………………………………………
14. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, adres, telefon)
15. Oświadczam, że dane zawarte w pkt.1, 2, 3 i 5 są zgodne z dowodem osobistym
seria…………………nr………………………………..wydanym przez……………………………………………………….
…………………………………………………..……………………………………….albo innym dowodem tożsamości
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Klauzula do kwestionariusza osobowego dla pracownika:
Podane w kwestionariuszu dane osobowe będą przetwarzane przez Wielkopolską Wojewódzką Komendę
OHP, z siedzibą przy ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 21 w Poznaniu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach zatrudnienia. Każdy pracownik ma
prawo do dostępu do treści swoich danych oraz możliwość ich poprawiania.
1
Podanie danych w pkt 1-11, 13, 15 kwestionariusza jest obowiązkowe i wynika z art. 22 §1 i 2 ustawy z dnia 26
czerwca 1974 r. (Dz. U. 1998 Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) Kodeks Pracy oraz z innych obowiązujących przepisów,
związanych z zatrudnieniem.
(miejscowość i data)
(podpis pracownika)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie dodatkowych danych osobowych podanych w punktach: 12
(dotyczy tylko tych pracowników, którzy korzystają ze szczególnych uprawnień przewidzianych w prawie pracy) i w
punkcie 14 (podanie tych danych jest dobrowolne). Dane te będą przetwarzane na potrzeby organizacyjne
Wielkopolskiej Wojewódzkiej Komendy OHP.
(miejscowość i data)
(podpis pracownika)